История болезни - хронологическую запись, раскрывающая процессы лечения, охватывается большой срок наблюдения за больным.
Второе значение термина «история болезни» - стандартный документ в виде карты стационарного или амбулаторного больного, здесь берётся за внимание только тот период, когда пациент находился на лечении в медицинском учреждении.
В родильных домах у истории болезни другое название - история родов.
История болезни - главный медицинский документ каждого пациента, обратившегося в медицинское учреждение.
В этот документ вносятся основные сведения о больном: ФИО, полное количество лет, профессия, семейное положение, информация о всех болезнях, результаты всех анализов и обследований и, конечно же, все этапы лечения пациента. Этот документ имеет также финансовую значимость и юридическую силу.
История болезни чаше всего представлена на бумажном носителе. Главным смыслом ведения такого документа является эффективное лечение больного, поэтому в истории болезни фиксируют диагностику, наблюдения, информацию о назначенных лекарствах. В истории болезни можно найти прошлое состояние пациента, всё это поможет медицинским сотрудникам иметь перед глазами полную картину заболеваний и предоставить пациенту качественные медицинские услуги, согласованные с другими врачами. Таким образом все медицинские работники, столкнувшиеся с лечением того или иного пациента обязательно фиксируют свои рекомендации, действия, состояние больного в разные периоды в истории болезни.
Одной обязательной формы истории болезни не было длительное время, чаще всего сведения о болезнях и лечении больного записывали на бумагах из разного материала и неодинакового размера. Лишь только в начале 20 века были разработаны, а после и изданы типовые образцы этого документа.
Не нужно путать историю болезни с общей картой, так как в последнем документе все записи более краткие. Иное название истории болезни - медицинская карта амбулаторного больного, но такое название гораздо реже употребляют. История болезни - это один из главных медицинских документов. Это определённая система записей медицинских работников, проводивших диагностику, поставивших диагноз, назначивших лечебные методы.
Работа с документами очень важный процесс в деятельности каждого врача, так история болезни не только показывает уровень лечебно-диагностического мастерства доктора, но и немного характеризует само учреждение. Заполнение истории болезни всегда повышает у врача чувство ответственности за здоровье пациента, а также за все проведённые лечебные мероприятия и рекомендации. Таким образом, можно сделать вывод, что именно история болезни заставляет более серьёзно подходить к своей профессии молодых врачей.
История болезни - это обязательный документ, который несёт ещё и огромное юридическое значение, так как используется при расследованиях, раскрывающих преступную деятельность против жизни человека или нанесении тяжёлого вреда здоровью. Благодаря записям, сделанным врачом, многое становится ясным, например, вид повреждения, время причинения тяжкого вреда здоровью.
Сейчас во времена развития медицинских и компьютерных технологий учреждения здравоохранения расширяют свои возможности, таким образом, всё чаще появляются электронные истории болезней. В нашей стране уже с 2008 года разработан специальный стандарт электронных историй болезни.