Асцит - скопление жидкости в брюшной полости. Асцит может служить проявлением многих заболеваний:
I. Причины возникновения асцита:
А. Асцит возникает чаще всего при портальной гипертензии (повышение давления в портальной вене (v.portae)). В свою очередь портальная гипертензия может развиться при
1. Циррозе печени
2. Раке печени
3. Доброкачественных опухолях печени
4. Тромбозе печеночных вен и др. Б. Болезни сердца и перикарда:
1. Заболевания, приведшие к развитию сердечной недостаточности (Ишемическая болезнь сердца и др.)
2. Перикардиты В. Асцит при заболеваниях брюшины:
1. Туберкулез брюшины
2. Мезотелиома (злокачественная опухоль, происходящая из брюшины)
3. Метастатическое поражение брюшины (рак желудка, рак толстой кишки, рак яичников, рак молочной железы) Г. Асцит при заболеваниях почек:
1. хронический почечная недостаточность в терминальной стадии
2. Гломерулонефрит и др. заболевания почек, сопровождающиеся нефротическим синдромом. Д. Асцит при заболеваниях желудочно-кишечного тракта:
1. При панкреатитах
2. Болезнь Крона и др. заболевания ЖКТ, сопровождающиеся диареей, потерей белка.
3. Кишечная лимфоангиоэктазия Е. Асцит у детей в различном возрасте может возникать по следующим причинам:
1. Асцит у новорожденных может возникать при гемолитической болезни.
2. Асцит у детей до трех лет возникает чаще всего при заболеваниях печени, врожденном нефротическом синдроме, экссудативной энтеропатии.
II. Клинические проявления асцита (Симптомы асцита)
При общем осмотре будет обращать на себя внимание увеличенных размеров живот. При вертикальном положении тела живот свисает по типу «фартука», в положении лежа живот будет распластан – «лягушачий живот». При большем объеме асцитической жидкости в брюшной полости можно обнаружить выпячивание пупка.
Если причиной асцита послужило наличие портальной гипертензии, то на передней брюшной стенке можно увидеть венозный рисунок в виде «головы Медузы». Такой рисунок возникает вследствие того, что возникают расширенные, извитые венозные коллатерали на передней брюшной стенки, которые располагаются вокруг пупка. При ФГДС можно обнаружить варикозно расширенные вены пищевода.
При большом скоплении жидкости в брюшной полости будет значительно повышаться внутрибрюшное давление, вследствие чего диафрагма будет оттесняться в грудную полость. Из-за этого будет ограничено движение легких в грудной полости, что, в свою очередь, может привести к развитию дыхательной недостаточности. У больного будет выраженная одышка (частота дыхательных движений 20 и более), цианоз кожных покровов, тахикардия.
При значительном по объему асците общий белок будет снижаться. По этой причине возможны отеки на лице, верхних, нижних конечностях.
Если причиной асцита стало развитие сердечной недостаточности, то кроме признаков самого асцита, будут отеки голеней, акроцианоз, тахикардия.
Со стороны пищеварительной системы возможны запоры, потеря аппетита, тошнота.
III. Диагностика асцита
1. Общий осмотр
а. Перкуссии живота.
При наличии асцита будет определяться притупление перкуторного тона в отлогих частях живота. Граница притупления будет перемещаться в зависимости от положения тело, что является важным диагностическим признаком асцита. Кроме того, при перкуссии будет определяться высокое стояние диафрагмы.
б. Пальпация живота.
При асците определяется так называемый симптом флюктуации. Врач одну ладонь кладет на боковую стенку живота пациента, другой рукой постукивает по противоположной боковой стенке пациента. При этом толчки будут ощущаться ладонью, приложенной к боковой стенке.
в. Аускультация
При аускультации будет определяться шум плеска в животе. Этот шум можно выслушать как с помощью стетоскопа, так и просто ухом.
2. УЗИ брюшной полости
При ультразвуковом исследовании брюшной полости будет лоцироваться жидкость в брюшной полости. При значительном по объему асците, выполнение УЗИ будет не информативно.
3. Компьютерная томография брюшной полости
4. Обзорный рентгенологический снимок брюшной полости
На обзорной рентгенограмме брюшной полости можно обнаружить высокое стояние диафрагмы, наличие жидкости в брюшной полости.
5. Лабораторное исследование асцитической жидкости
Асцитическую жидкость для лабораторного исследования получают при пункции брюшной полости.
а. Если асцит имеет раковую этиологию, то в асцитической жидкости можно обнаружить опухолевые клетки.
б. При асците, возникшем вследствие портальной гипертензии, жидкость будет прозрачная, содержать в основном клетки эндотелия, плотность жидкости до 1,015.
в. При туберкулезной этиологии асцита, жидкость может содержать микобактерии туберкулеза, лимфоцита. Сама жидкость может иметь геморрагический характер.
IV. Лечение асцита
Лечение асцита главным образом направлено на предотвращение основного заболевания. Если не убрать причину асцита, то жидкость по-прежнему будет скапливаться в брюшной полости.
В качестве консервативной терапии применяют ограничение в пище поваренной соли, мочегонные средства (Лазикс (Фуросемид) – 40-80 мг/сутки, Спиронолактон (Верошпирон) – 100 мг/сутки), антагонисты альдостерона.
Для полного удаления асцитической жидкости, или для уменьшения внутрибрюшного давления при напряженном асците возможно выполнение пункции брюшной полости (лапароцентез). Техника выполнения лапароцентеза при асците:
- Перед выполнением лапароцентеза необходимо обязательно опорожнить мочевой пузырь.
- Положение больного: сидя, либо на боку (тяжелые больные)
- Анестезия: местная анестезия
- Доступ: прокол троакаром по средней линии на 2 см ниже пупка.
- Асцитическая жидкость выпускается медленно, из-за опасности возникновения коллапса. Если асцит значительный по объему, то нельзя выпускать всю асцитическую жидкость за один раз. Единовременно можно выпустить не более 4-5 литров жидкости. В этом случае необходимо выполнять повторные пункции через несколько дней. Повторные пункции опасны тем, что можно повредить кишечник, из-за возникновения спаечного процесса в брюшной полости после пункций.
При асците, причиной которого стало развитие портальной гипертензии, для снижения давления в портальной системе возжоно наложение различных портокавальных анастомозов.
V. Прогноз при асците
Асцит является одним из симптомов основного заболевания. Появление асцита у больного с циррозом печени, сердечной недостаточностью и др. патологией значительно ухудшает прогноз заболевания.