Острый аппендицит является одним из самых частых хирургических заболеваний, с которым больные поступают в стационары. За свою жизнь, по данным различных авторов, острый аппендицит диагностируют у 5-10 % населения, и, соответственно, 5-10% населения лишено своих червеобразных отростков.
II. Червеобразный отросток
Червеобразный отросток слепой кишки (его также часто называют аппендикс, appendix vermiformis) имеет длину в среднем 10 см, толщина аппендикса в среднем составляет 6-7 мм.
Данный орган имеет собственную брыжеечку, которая представляет собой дупликатуру брюшины, содержащую жировую ткань, сосуды, нервы.
Слепая кишка вместе с червеобразным отросток у большинства людей располагается в правой подвздошной области. Однако, существует несколько вариантов расположения червеобразного отростка:
1. Тазовое расположение
Отросток располагается в полости малого таза.
2. Подпеченочное положение
Аппендикс имеет восходящее направление верхушкой кверху, которая при достаточной длине отростка может достигать подпеченочного пространства.
3. Ретроцекальное положение
Червеобразный отросток идет позади слепой кишки.
4. Переднее положение
Аппендикс идет спереди от слепой кишки.
5. Медиальное положение
Отросток, соответственно, идет вдоль медиальной стенки слепой кишки.
6. Латеральное положение
Аппендикс идет вдоль латеральной стенки слепой кишки в правом боковом канале.
При полной инверсии органов (situs viscerus inversus) все эти расположения отростка и могут касаться не правой половины тела, а левой. Кроме того, отросток может идти забрюшинно, что создает дополнительные трудности в ходе оперативного вмешательства.
Чтобы найти червеобразный отросток, необходимо ориентироваться на три мышечные ленты (taenia ) идущие вдоль всей толстой кишки, в том числе и вдоль слепой кишки. Эти мышечные ленты представляют собой продольные мышечные волокна, составляющие наружный продольный мышечный слой толстой кишки. В районе купола слепой кишки эти ленты сходятся, и место схождения этих лент является местом отхождения червеобразного отростка. Основание отростка чаще всего располагается на пару сантиметров ниже впадения подвздошной кишки в слепую кишку.
Стенка червеобразного отростка состоит из серозного, мышечного, подслизистого и слизистого слоев. Серозная оболочка представляет собой брюшину.Мышечная оболочка состоит из наружного пролоьного слоя мышечных волокон и внутреннего циркулярного слоя. Подслизистый слой представлен коллагеновыми и эластическими волокнами. В подслизистом слое располагается большое количество лимфатических фолликулов. Слизистая оболочка аппендикса имеет глубокие крипты. В глубине этих крипт располагаются панетовские клетки.
Кровоснабжение червеобразного отростка осуществляется за счет аппендикулярной артерии (a. appendicularis). Венозный отток идет по соответствующим венам.
Аппендикс имеет два основных нервных сплетения: ауэрбаховское (мышечное) и мейснеровское (подслизистое). Нервы содержат симпатические и парасимпатические волокна.
Лимфатические сосуды начинаются в слизистой оболочки червеобразного отростка, и собирают лимфу от всех слоев червеобразного отростка. Лимфа подходит к регионарным лимфатическим узлам червеобразного отростка – аппендикулярным и илеоцекальным лимфоузлам.
Благодаря большому количеству лимфатических фолликулов в стенке червеобразного отростка, этот орган часто называют кишечной миндалиной.
III. Этиология аппендицита
Существует множество теорий возникновения острого аппендицита. Ведущее место среди всех теорий занимает инфекционная теория Ашоффа (Aschoff). Согласно этой теории острый аппендицит вызывает местная микрофлора, которая в определенный момент становится вирулентной. Вследствие повышения вирулентности микрофлору, возникает очаг поражения слизистой. Этот очаг с течением времени распространяется и вызывает воспаление всего червеобразного отростка.
Острый аппендицит по этиологическому фактору может быть специфическим и неспецифическим. Неспецифическая флора, вызывающая развития аппендицита: кишечная палочка, стрептококки, стафилококки. Специфическая природа аппендицита связана с такими инфекциями, как туберкулез, брюшной тиф, иерсинеоз, дизентерия.
Кроме инфекционной теории Ашоффа, существует сосудистая теория возникновения аппендицита, предложенная Рикером (Ricker). Согласно этой теории, воспаление аппендикса возникает вследствие спазма сосудов, питающих отросток. В отличии от инфекционной теории, которая подразумевала под собой постепенное развитие процесса от первично очага поражения в слизистой к деструктивным формам аппендицита, сосудистая теория позволяла объяснить возникновение изначально деструктивных форм.
Инфекционная теория Ашоффа и сосудистая теория Рикера не исключают друг друга, а, несомненно, дополняют. Таким образом, можно выделить следующие факторы, способствующие развитию аппендицита:Факторы, способствующие развитию аппендицита:
1. Обструкция просвета аппендикса, вызывающая застой содержимого отростка (глистная инвазия, каловые камни, инородные тела, деформация отростка, разратание лимфоидной ткани отростка)
2. Спазм сосудов, который может вызвать некроз стенки отростка
3. Иммунодифицит
IV. Классификация аппендицита
На данный момент наиболее полной и удобной в использовании считается классификация В.И.Колесова: I. Острый простой (поверхностный аппендицит)
А. Без общеклинических признаков, но со слабыми местными, быстро проходящими проявлениями заболевания.
Б. С незначительными общеклиническими признаками и местными проявлениями заболевания. II. Деструктивный острый аппендицит (флегмонозный, гангренозный, перфоративный):
А. С клинической картиной заболевания средней тяжести и признаками местного перитонита.
Б. С тяжёлой клинической картиной и признаками местного перитонита. III. Осложнённый аппендицит:
А. С аппендикулярным инфильтратом.
Б. С аппендикулярным гнойником.
В. С разлитым перитонитом.
Г. С прочими осложнениями (пилефлебитом, сепсисом и проч.).
Характеристика поверхностного аппендицита:
Стенка червеобразного отростка отечна, утолщена, гиперемирована с инъецированными сосудами. В просвете отростка может содержаться большое количество слизи. Характеристика флегмонозного аппендицита:
Аппендикс значительно увеличен в размерах, стенка утолщена, багрового цвета. Серозная оболочка покрыта налетами фибрина. В просвете отростка содержится мутный выпот или гной. В случае нарушения оттока содержимого из полости отростка он может быть полностью заполнен гноем (эмпиема червеобразного отростка). В брюшной полости обнаруживается мутный выпот. Характеристика гангренозного аппендицита:
Отросток увеличен в размерах, черного или черно-зеленого цвета. На поверхности налеты фибрина. Могут определяться одно или несколько перфоративных отверстий. Выпот в брюшной полости имеет гнойный характер, иногда с примесью кала.
V. Клинические проявления аппендицита (симптомы аппендицита)
Самым первым симптомом и самым важным в диагностическом плане симптомом острого аппендицита является боль. Боль возникает внезапно, на фоне полного благополучия. У большинства больных боли локализуются изначально в правой подвздошной области. Но у части больных боль возникает изначально в верхних отделах живота, либо боли определяются по всему животу, а через несколько часов боли как бы спускаются в правую подвздошную область (симптом Кохера). Если у пациента выявляется симптом Кохера, то диагноз острого аппендицита становится очень вероятен.
Такой характер болей характерен для типичного расположения червеобразного отростка в правой подвздошной области. При тазовом расположении отростка боли могут локализоваться в нижних отделах живота. При подпеченном расположении аппендикса боли будут беспокоить пациента в правом подреберье, имитируя тем самым боли при остром холецистите. Кроме того при подпеченочном расположении отростка может наблюдаться иррадиация болей в правое надплечье. В случае ретроцекального расположения отростка боли будут в правой поясничной области и могут иррадиировать в правое бедро. Боли такого характера схожи с болями при почечной колике. При медиальном положении червеобразного отростка боли будут локализоваться в области пупка. При инверсии органов брюшной полости боли могут локализоваться, соответственно, в левой подвздошной области, левом подреберье, левой поясничной области.
В начале заболевания боли могут носить очень интенсивный характер, но с течением времени боли могут уменьшиться, или исчезнуть совсем. В этом случае врачу нужно насторожиться, так как уменьшение или исчезновение болей может свидетельствовать о гангрене червеобразного отростка. Возможно и обратная ситуация, когда изначально боли были не очень интенсивными, и вдруг произошло резкое усиление болей. Такое возможно в случае перфорации стенки червеобразного отростка.
Вторым по частоте симптомом при аппендиците является тошнота. Возможно также однократная рвота съеденной пищей. Рвота не приносит больным облегчения. Рвота может носить не только рефлекторный характер, но и быть признаком общей интоксикации при осложнении острого аппендицита перитонитом.
При ретроцекальном или тазовом расположении отростка возможно появление дизурических явлений. Это связано с тем, что воспаленный червеобразный отросток располагается либо рядом с правым мочеточником, либо рядом с мочевым пузырем.
При тазовом расположении отростка возможно появления такого симптома, как частый жидкий стул. Диарея более характерна в случае возникновения аппендицита у детей. Также кроме жидкого стула возможно развитие запоров, что связано с парезом кишечника.
Кроме вышеперечисленных симптомов, для острого аппендицита характерны явления общей интоксикации: повышение температуры тела (как правило не более 38 градусов), сухость во рту, слабость, снижение работоспособности. В связи с повышением температуры, будет наблюдаться тахикардия.
Наибольшие трудности в диагностике возникают при развитии аппендицита у беременных женщин, детей и лиц пожилого возраста. Поэтому следует отнестись с особым вниманием к данным категориям больных.
VI. Диагностика аппендицита
1. Общий осмотр
При осмотре живота оценивают участия живота в акте дыхания. Чаще всего живот равномерно участвует в акте дыхания, но, при явлениях местного перитонита в правой подвздошной области, правая половина живота может отставать в дыхании от левой половины. Кроме того, возможно смещение пупка вправо.
2. Пальпация живота
При поверхностной пальпации определяется болезненность в правой подвздошной области. При этом точка наибольшей болезненности чаще всего соответствует проекции червеобразного отростка на переднюю брюшную стенку. При повороте больного на левый бок точка максимальной болезненности смешается ближе к пупку, и болезненность при пальпации в таком положении будет более выражено, чем при пальпации живота на спине. Это связано с тем, что брыжеечка червеобразного отростка, вовлеченная в воспалительный процесс, смещается и натягивается. При пережатии сигмовидной кишки одной рукой и толчках в области нисходящей ободочной кишки, болезненность в правой подвздошной области будет усиливаться. Это связано с перемещением газов по ободочной кишке и раздражении тем самым воспаленного отростка и брыжеечки(симптом Ровзинга).
При пальпации может быть выявлено защитное напряжение мышц в правой подвздошной области. Незначительное напряжение мышц может свидетельствовать просто о наличии воспалительного процесса в этой области. Выраженное напряжение мышц чаще всего говорит о развитии перитонита. Выявлению перитонита помогают так называемые перитонеальные знаки (симптомы раздражения брюшины). Самым распространенным и достаточно достоверным перитонеальным симптомом является симптом Щеткина-Блюмберга. Врач рукой аккуротно плавно надавливает на правую подвздошную область и на некоторое время задерживает руку в таком положении. При этом у больного боли могут уменьшится или даже исчезнуть. При быстром отнятии руки от живота у пациента возникают резкии боли в правой подвздошной области. Появление резких болей связано с сотрясением воспаленной брюшины.
Все пальпаторные и некоторые другие симптомы острого аппендицита представлены в этом списке в алфавитном порядке: Симптом Аарона, Симптом Бартомье-Михельсона, Симптом Баслера, Симптом Брауна, Симптом Брендо, Симптом Бриттена, Симптом Вахенгейма-Редера, Симптом Видмера, Симптом Воскресенского, Симптом Габая, Симптом Долинова, Симптом Донелли, Симптом Дьелафуа, Симптом Затлера, Симптом Иванова, Симптом Икрамова, Симптом Караваевой, Симптом Клемма, Симптом Коупа, Симптом Кохера, Симптом Крымова, Симптом Крымова-Думбадзе, Симптом Ларока, Симптом Ленандера, Симптом Менделя, Симптом Мерфи, Симптом Михельсона, Симптом Образцова, Симптом Островского, Симптом Пайра, Симптом Пшевальского, Симптом Раздольского, Симптом Ризвана, Симптом Ровзинга, Симптом Самнера, Симптом Ситковского, Симптом Сорези, Симптом Хорна, Симптом Чейса, Симптом Черемских-Кушниренко, Симптом Чугаева, Симптом Шиловцева, Симптом Яуре-Розанова.
Глубокая пальпация при остром аппендиците зачастуюоказывается малоинформативной. Это связано с тем, что либо ее трудно произвести из-за защитного напряжения мышц, либо при пальпации будет выявляться лишь болезненная слепая кишка. Пальпортно можно определить наличие конгламерата в правой подвздошной области, представляющего собой сформировавшийся аппендикулярный инфильтрат. Этот момент очень важен, так как в этом случае будет проводится сначала консервативное лечение, а лишь потом оперативное.
3. Перкуссия живота
При легкой перкуссии определяется болезненность в правой подвздошной области (симптом Раздольского)
4.Лабораторная диагностика
Наиболее характерны изменения в клиническом анализе крови. При остром аппендиците повышается количество лейкоцитов. В норме количество лейкоцитов не должно превышать 8-9*109/л. При аппендиците эти цифры могут значительно повышаться, особенно при деструктивных формах аппендицита. Кроме лейкоцитоза будут происходить изменения в лейкоцитарной формуле. По мере прогрессирования заболевания будет образовываться все больше юных, незрелых форм лейкоцитов (палочкоядерных, миелоцитов) - сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Кроме лейкоцитоза в клиническом анализе крови при остром аппендиците можно обнаружить увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
5. Инструметальная диагностика
Инструментальные методы диагностики при остром аппендиците малоинформативны и чаще всего используются для дифференциальной диагностики аппендицита с другими заболеваниями.
6. Диагностическая лапароскопия
Является очень информативным методом диагностики острого аппендицита, так как с его помощью можно визуально оценить состояние червеобразного отростка. Используется диагностическая лапароскопия в случае затруднения в постановке диагноза на основании клинических данных и других методов диагностики острого аппендицита.
VII. Дифференциальная диагностика аппендицита с другими заболеваниями
Наиболее часто острый аппендицит приходится дифференцировать с холециститом, панкреатитом, язвенной болезнью, осложненной перфорацией, правосторонней почечной коликой, гинекологическими заболеваниями.
Необходимость в дифференциальной диагностике аппендицита с холециститом связано с тем, что червеобразный отросток может иметь восходящее положение и находиться тем самым непосредственно под печенью, рядом с желчным пузырем. Боли при холецистите по интенсивности схожи с аппендикулярными болями, но они, как правило, связаны с погрешностью в диете. Больные отмечают наличие подобных болей в прошлом. При остром холецистите часто бывает многократная рвота, при аппендиците рвоты либо вообще не бывает, либо бывает однократная рвота. В дифференциальной диагностике аппендицита с холециститом помогает ультрозвуковое исследование (УЗИ), при котором могут быть выявлены конкременты в желчном пузыре, признаки острого холецистита.
При остром панкреатите боли наиболее часто локализуются в верхних отделах живота, эпигастрии и носят опоясывающий характер. При панкреатите в брюшной полости образуется экссудат, который может перемещаться в правую подвздошную область. Боли в таком случае будут локализоваться и в правой подвздошной области и в эпигастрии, но в эпигастрии боли будут более интенсивные, чем в правой подвздошной области. Перемещение болей в правую подвздошную область может быть расценено как симптом Кохера, и привести к диагностической ошибке.
При перфорации язвы желудка больной испытывает интенсивные кинжальные боли. Такие боли малохарактерны для острого аппендицита. С другой стороны, при перфорации язвы через некоторое время наступает период мнимого благополучия, при котором интенсивность болей снижается. В связи с тем, что желудочное содержимое перемещается в нижние отделы живота, наибольшая болезненность в такие моменты может локализоваться в правой подвздошной области. В дифференциальной диагностике при этих заболеваниях помогает тщательный сбор анамнеза, в котором у больного с перфорацией будет указание на наличие язвы, диагностированной ранее. Кроме того, при рентгенологическом исследовании будет выявлено скопление газа под диафрагмой.
При ретроцекальном расположении отростка боли могут локализоваться в правой поясничной области, что может симулировать почечную патологию (правосторонюю почечную колику, пиелонефрит). Боли при почечной колике очень интенсивные, больной не может найти себе места, испытывает сильные страдания из-за болей. При пиелонефрите боли менее сильные, схожи с аппендикуляпными болями. При почечной колике могут наблюдаться дизурические явления (учащенное, болезненное мочеиспускание). В дифференциальной диагностике почечной патологии с аппендицитом помогает общий анализ мочи, обзорный снимок брюшной полости, УЗИ брюшной полости. В общем анализе мочи при почечной колике будет выраженная гематурия, связанаая с повреждением стенки мочевыводящих путей камнем. При пиелонефрите в анализе мочи выявляется лейкоцитурия. С помощью УЗИ и обзорного рентгенологического снимка можно выявить наличие камня в почке, или в проекции мочеточника, расширение почечных лоханок.
У женщин острый апендицит необходимо дифференцировать с гинекологическими заболеваниями. К ним относятся заболевания воспалительного характера, нарушенная внематочная беременность, кисты яичников. Из воспалительных заболеваний можно выделить аднексит, эндометрит и пельвиоперитонит. Болезненность при этих заболеваниях наиболее выражена над лоном. В дифференциальной диагностике помогает влагалищное исследование, при котором может быть обнаружено увеличение придатков матки, их болезненность, наличие патологических выделений из влагалища. При нарушении внематочной беременность по типу разрыва трубы возникают резкие боли. Разрыв трубы сопровождается кровопотерей. Больная будет бледная, пульс будет учащен, давление снижено. В клиническом анализе крови анемия. При выполнении пункции свода влагалища будет выделена кровь.
VIII. Лечение аппендицита
Всем больным, у которых установлен диагноз острого аппендицита, показано оперативное лечение. Операцию необходимо выполнять и в тех случаях, когда диагноз острого аппендицита нельзя исключить. То есть, если была проведена полная дифференциальная диагностика и не было выявлено очевидных признаков других заболеваний, и диагноз аппендицита остается под вопросом, необходимо приступить к оперативному лечению. Только в случае, если у больных выявлен аппендикулярный инфильтрат, сначала проводится консервативное лечение, а лишь затем в поановом порядке через несколько месяцев производят аппендэктомию.
1. Оперативное лечение аппендицита
а. Предоперационная подготовка
При постоновке окончательного диагноза "острый аппендицит", операция должна быть проведена в ближайшее время (1-2 часа). При наличии сопутствующей патологии проводят кратковременную инфузионную терапи с целью коррекции эликтролитных нарушений, для повышения иммуной защиты организма, снижения риска оперативного вмешательства.
Перед операцией необходимо снять электрокардиограмму (ЭКГ), сделать рентгеновский снимок грудной клетки, клинический анализ крови, общий анализ мочи. Это минимальный список исследований, необходимый для проведения операции. Кроме того необходимо обязательно тщательно побрить больного, при чем не только область предполагаемого разреза, а весь живот до лобка. Это необходимо, так как всегда существует возможность расширения доступа, вплоть до срединной лапаротомиию. Необходимо установить зонд в желудок для аспирации содержимого. Обязательно нужно помнить, что перед операцией по поводу острого аппендицита не делают очистительную клизму, так как это чревато разрывом червеобразного отростка.
б. Выбор анестезии
Практически во всех случаях аппендэктомия проводится под наркозом. В некоторых случаях используют эпидуральную анестезию. Местная анестезия в настоящее время практически не используется, так как данный вид обезболевания не позволяет применить миорелаксанты, что значительно усложняет работу хирурга.
в. Оперативный доступ и прием (аппендэктомия)
При аппендиците во всех случаях, кроме сформировавшегося аппендикулярного инфильтрата, необходимо выполнять экстренную аппендэктомию.
г. Послеоперационный период
Обычно после аппендэктомии больной находится в стационаре 6-7 дней. В первые дни после операции могут быть боли в области послеоперационной раны, небольшое повышение температуры (до 37,5 градусов). При наличии болей в области раны назначают анальгетики. Чаще всего ограничиваются ненаркотическими анальгетиками. При выраженных болях особенно в первые дни после операции необходимо назначить наркотические анальгетики (промедол).
При деструтивных формах аппендицита целесообразна применять антибактериальную терапию. Назначают чаще всего цефалоспорины III поколения (цефтриаксон) в сочетании с метронидазолом.
Перевязки при неосложненных формах аппендицита производят через день. При оставленных в брюшной полости дренажах перевязки необходимо выполнять каждый день.
Питание можно разрешить после появления первого стула, наличие которого свидетельствует о хорошей работе кишечника. Сначала необходимо принимать легко усваиваемую пищу (кефир, сладкий чай, жидкие каши).
Обязательно с первых дней необходимо активно двигаться. Сначала рекомендуются активные движения в постели, затем разрешается сесть и посидеть на кровати. Большинство больных уже на следующий день после операции могут ходить, что значительно ускоряет время выздоровления.
д. Послеоперационные осложнения
Осложнения после аппендэктомий встречаются достаточно часто (5-7%):
1. Кровотечение
Кровотечение может возникнуть из сосудов брыжейке, при соскальзывании лигатуры, из подкожной жировой клетчатки, из спаек, рассеченных при выделении отростка. Выявленное кровотечение является показанием к повторному оперативному вмешательству для остановки кровотечения и удаление крови из брюшной полости.
2. Инфицирование раны
Рана инфицируется при полном ушивании в случае деструктивных форм аппендицита, при неадекватном гемостазе в области раны. Чаще всего клинически воспаление послеоперационной раны проявляется на 3-5 сутки после операции. При этом пациент будет ощущать боль в области послеоперационной раны, припухлость, чувство распирания, кожа вокруг раны будет гиперемированы, температура окружающих тканей повышена.
3. Послеоперационный перитонит
Явления перитонита, развивающиеся в послеоперационном периоде, имеют стертую картину. Диагностированный перитонит является показанием к повторной операциии, целью которой яляется ликвидации источника перитонита и санации брюшной полости.
4. Острая кишечная непроходимость
ОКН часто возникает при осложнении острого аппендицита перитонитом при деструтивных формах аппендицита. При этом возникает спайки в послеоперационном периоде, которые могут зафиксировать кишку в перекрученном состоянии или передавить ее просвет.
Изначально острую кишечную непроходимость следует попробовать леквидировать консервативно, с помощью очистительной клизмы, введения спазмолитиков, необходимо поставить зонд в желудок. Если явления ОКН не проходят, то необходимо оперативное вмешательства с целью ликвидации причины непроходимости.
5. Пилефлебит
Тромбофлебит воротной вены.
6. Абсцессы различной локализации
Чаще всего абсцессы образуются в области удаленного червеобразного отростка, в дугласовом пространстве, поддиафрагмальном пространстве. При образовании абсцесса будет повышаться температура тела до 38 градусов и более. Абсцесс можно пропальпировать, если он достаточно крупный, либо увидеть при УЗИ брюшной полости. Диагностированный абсцесс является показанием к оперативному лечению – вскрытие и дренирование абсцесса.
7. Кишечный свищ
Кишечный свищ возникает как последствие технической ошибки при выполнении аппендэктомии, при распространении деструктивного процесса на стенку слепой кишки, при перитонитах, межкишечных абсцессах.
2. Консервативное лечение аппендицита
Безоперационное лечение аппендицита, как уже говорилось выше, проводится только в случае формирования аппендикулярного инфильтрата. Аппендэктомия в этом случае технически очень сложна и может привести к повреждению органов, находящихся в инфильтрате. Операцию при сформировавшемся аппендикулярном инфильтрате проводят только в случае развития перитонита у больного, либо при формировании абсцесса. В остальных случая целесообразно проводить консервативную терапию.
Прежде всего при аппендикулярном инфильтрате назначают постельный режим, щадящую диету, на правую подвздошную область можно приложить емкость с льдом для уменьшения болевого синдрома. Из лекарственных препаратов целесообразно назначит антибиотики широкого спектра действия, такие, как цефалоспорины (цефтриаксон, цефтазидим). После рассасывания аппендикулярного инфильтрата необходимо выполнить плановую аппендэктомия.
IX. Особенности аппендицита при беременности
Аппендицит при беременности имеет ряд характерных особеннстей. Учитывать эти особеннности необходимо для правильного и главное своевременного установления диагноза.
Матка во время беременности значительно увеличивается в размерах. За счет этого слепая кишка и червеобразный отросток смещаются кверху и несколько кзади. Соответственно при возникновении аппедицита будет наблюдаться нетипичная локализация болей. Боли могут быть в правом подреберье, правой поясничной области, либо не локализоваться четко, а быть по всем правым отделам живота. При положении беременной на правом боку боли будут усиливаться за счет давления увеличенной матки на воспаленный червеобразный отросток. Также при пальпации живота, сопровождающейся даже незначительным смещением матки вправо болезненность будет усиливаться.
Напряжение мышц передней брюшной стенки будет выражено слабее из-за растяжения брюшной стенки увеличенной маткой.
При перфорации червеобразного отростка происходит быстрое развитие перитонита. Увеличенная матка создает препятствие для гнойного содержимого, вследствие чего затруднен процесс осумкования гноя.
Развития перитонита является неблагоприятным прогностическим признаком для вынашивания беременности. Развитие перитонита может привести к преждевременным родам или выкидышу, в зависимости от срока беременности.
Наибольшие трудности доставляет диагностика аппендицита при родах. Это связано прежде всего с болезненными схватками, во время которых боли могут восприниматься не как проявление аппендицита.
X. Особенности аппендицита у детей
В целом по статистике аппендицит у детей возникает чаще, чем у взрослых. При этом у детей имеется ряд особенностей по сравнению с взрослыми:
1. Быстрое развитие перитонита
2. Стертость клинической картины
3. Преобладание общих симптомов воспаления (повышение температуры, слабость, вялость и др.)
У маленьких детей, которые еще не могут рассказать о том, что и где у них болит, необходимо ориентироваться на косвенные признаки. Ребенок ночью не спит, беспокоен, ножки прижаты к животу, ребенок становится более беспокойным при перемене положения тела. У ребенка температура может повыситься до 39-40 градусов. Следует особое внимание уделить объективному обследованию. Пальпацию живота необходимо проводить очень аккуратно, желательно одним или двумя пальцами, так как живот у маленьких детей небольших рамерах и пальпация всей ладонью будет малоинформативна. Благодаря такой пальпации, обращая внимания на поведение ребенка, можно определить точку наибольшей болезненности.
Если ребенок уже достаточно взрослый и может сказать и показать точку наибольшей болезненности, то зачастую это может быть не правая подвздошная область, а околопупочная область. Такая локализация болей связана с особенностями иннервации и частым развитием сопутствующего аппендициту мезаденита.
XI. Особенности аппендицита у людей пожилого возраста
Все симптомы острого аппендицита у людей пожилого возраста будут выражены гораздо слабее. По этой причине такие пациенты обращаются за помощью в больницу достаточно поздно, и на момент их обращения уже произошло формирование деструктивного аппендицита (флегмонозный или гангренозный).
Боли при аппендиците у пожилых люжей носят часто тупой, ноющий характер. Больные не могут четко определить время, иногда даже день, когда впервые появились боли. У таких пациентов часто имеется сопутствующая тяжелая патология, и появление болей они связывают в первую очередь с уже имеющимся заболеванием, а не с каким-то новым.
Напряжение мышц передней брюшной стенки удается выявить очень редко, так как мышцы передней брюшной стенки с возрастом становтся дряблыми, происходит их атрофия.
XII. Прогноз при аппендиците
При своевременной обращении больного в стационар и правильной диагностике прогноз при аппендиците чаще всего благоприятный. Однако летальность при этом заболевании составляет до 0.1%. Поэтому следует при малейших подозрениях обращаться за помощью к специалисту.