Инсульт - острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) приводящее к дефекту мозговых функций различной степени выраженности.
По характеру патологического процесса все инсульты делятся на ишемические и геморрагические.
Также существует разделение инсультов, в зависимости от локализации поражения. В соответствии с этим выделяют нарушения кровообращения в вертебробазилярном бассейне, бассейне внутренней сонной артерии и т.д.
I. Этиология инсульта (причины инсульта)
Ишемический инсульт (инфаркт мозга)
Ишемические инсульты подразделяются на тромботические и нетромботические. Данная форма ОНМК является следствием прекращения артериального притока крови к определенной области мозга.
При ишемическом инсульте происходит интеграция гемодинамических и метаболических нарушений, которые возникают на определенной стадии недостаточности кровообращения. Возникающие во всех областях мозга (особенно в поврежденных) химические каскадные реакции приводят к изменению нейронов, астроцитозу и активации глии, нарушению трофического обеспечения мозга. Исходом каскадных реакций является формирование инфаркта мозга. Тяжесть ишемического инсульта, прежде всего, определяется глубиной снижения мозгового кровотока, длительностью доперфузионного периода и протяженностью ишемии. Область мозга с наиболее выраженным снижением кровотока (менее 10 мл/100 г/мин) становится необратимо поврежденной в течение 6-8 минут с момента появления первых клинических симптомов. Формирование большей части зоны инфаркта мозга заканчивается через 3-6 часов с момента появления первых симптомов инсульта.
Геморрагический инсульт
Геморрагические инсульты подразделяются на следующие виды кровоизлияний:
а) паренхиматозные;
б) оболочечные (субарахноидальные, субдуральные, эпидуральные);
в) паренхиматозно-оболочечные.
Паренхиматозные кровоизлияния наиболее часто возникают при гипертонической болезни, а также при вторичной гипертензии, связанной с заболеванием почек или желез внутренней секреции. Реже они развиваются при васкулитах, болезни соединительной ткани (красной волчанке), сепсисе, после черепно-мозговой травмы, при геморрагическом диатезе, уремии. Кровоизлияние в мозг развивается чаще в результате разрыва сосуда и значительно реже вследствие повышения проницаемости сосудистой стенки. Различают гематомы, и геморрагическое пропитывание ткани головного мозга.
Причиной субарахноидального кровоизлияния является чаще всего разрыв внутричерепной аневризмы, реже - разрыв сосудов, измененных атеросклеротическим или гипертоническим процессом.
II. Распространенность инсульта
По данным статистики ВОЗ частота инсультов 2400 случаев на 1 000 000 населения. Заболеваемость в возрасте старше 55 лет удваивается с каждым десятилетием жизни. Статистически значимых различий между заболеваемостью мужчин и женщин нет.
III. Клинические проявления инсульта (симптомы инсульта)
Гемморрагический инсульт, как правило, развивается внезапно, днем, в период активной деятельности больного. Характерно сочетание общемозговых и очаговых симптомов. Внезапно появляется головная боль, рвота, нарушение сознания, учащенное громкое дыхание, тахикардия, гемипарез или гемиплегия. Артериальное давление повышено, пульс напряжен. Характерен внешний вид больного с полушарным кровоизлиянием в мозг: глаза закрыты, кожные покровы гиперемированы, потоотделение повышено. Наблюдается анизокория (разная величина зрачков). При паренхиматозном кровоизлиянии к концу первых суток появляются менингеальные симптомы. С большим постоянством отмечается симптом Кернига на непарализованной стороне. У больных с кровоизлиянием в мозг обычно повышается температура тела до 38-39 градусов Цельсия, иногда выше. Небольшие кровоизлияния в глубокие отделы полушарий мозга клинически могут протекать, как ишемический инсульт.
Обычно субарахноидальное кровоизлияние развивается внезапно при физическом или эмоциональном напряжении. Первый симптом субарахноидального кровоизлияния - внезапная острая головная боль и ощущение распространения горячей жидкости, затем появляется боль в области шеи, спины, иногда в ногах. Почти одновременно с головной болью появляется многократная рвота, заем потеря сознания. Могут наблюдаться эпилептические припадки. Для разрыва субарахноидальных аневризм характерно быстрое развитие менингеальных симптомов (светобоязнь, ригидность затылочных мышц, симптомы Керинга, Брудзинского). Часто отмечается психомоторное возбуждение. Характерно повышение температуры до 38-39 градусов Цельсия, реже до более высоких цифр. Для геморрагического инсульта также характерно наличие очаговых симптомов в виде парезов конечностей, нару¬шения чувствительности, речи. В течение 4-6 недель умирает до 60% больных.
Ишемический инсульт может развиться во время сна или сразу после него, в отдельных случаях он развивается после физической нагрузки, приема горячей ванны, употребления алкоголя, обильного приема пищи. Наиболее характерно для ишемического инсульта постепенное развитие очаговых неврологических симптомов, которое происходит в течение 1-3 часов. В 30% случаев наблюдается острое, внезапное начало заболевания, при этом очаговые симптомы, как правило, сразу же максимально выражены, что характерно в случае острой закупорки крупной артерии.
Характерной особенностью ишемического инсульта является преобладание очаговых симптомов над общемозговыми.
Очаговые симптомы зависят локализации мозгового инфаркта. Чаще всего ишемические инсульты возникают в бассейне внутренней сонной артерии (в 5-6 раз чаще, чем в вертебро-базилярной системе).
IV. Диагностика инсульта
Диагноз заболевания ставится на основании характерных симптомов и жалоб больного, результатов объективного обследования (наличие очаговых и общемозговых проявлений ОНМК).
Большое значение имеют результаты дополнительных методов обследования (проводят контроль АД в динамике, ЭКГ, оценивают функцию почек по результатам мочи общей и уровню креатинина крови).
Обязательным является проведение офтальмоскопии с целью оценки состояния глазного дна.
Реоэнцефалография (РЭГ) позволяет выявить признаки недостаточности кровообращения и установить их локализацию. Иногда проводят функциональные пробы с нитроглицерином, позволяющие обнаружить структурные нарушения в церебральных сосудах.
Широкое распространение получили в настоящее время ультразвуковые методы исследования сосудов головы (ультразвуковая доплерография, дуплексное сканирование, транскраниальная доплерография).
Артериальная ангиография позволяет достоверно оценить состояние сосудов, выявить стенозирующие и окклюзирующие процессы, состояние коллатерального кровообращения.
Наиболее информативными методами обследования в настоящее время являются компьютерная и магниторезонансная томография, позволяющие не только охарактеризовать уровень и степень поражения, но и провести дифференциальный диагноз между гемморрагическим и ишемическим инсультом.
В анализах крови могут наблюдаться лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ.
V. Лечение инсульта
Терапия инсульта состоит из базисной терапии, проводимой вне зависимости от вида ОНМК, и мероприятий, зависящих от вида инсульта.
Базисная терапия ОНМК (инсульта):
1) Улучшение мозгового метаболизма. С этой целью назначаются препараты церебролизин, пирацетам.
2) Поддержание водно-электролитного баланса и щелочного равновесия (проведение инфузионной терапии растворами Рингера, Дисоль, хлористый калий до 3 грамм в сутки).
3) Коррекция функции жизненно важных органов:
Респираторная помощь направлена на облегчение дыхания, освобождение дыхательных путей от слизи, рвотных масс, что достигается изменением положения тела, применением ротовых и носовых воздуховодов, при необходимости проводят интубацию;
Терапия, направленная на нормализацию деятельности сердечно-сосудистой системы: при пониженном артериальном давлении (ниже 80/60) используют кристаллоидные или коллоидные растворы – (изотонический раствор хлористого натрия, полиглюкин, альбумин) в сочетании с кортикостероидами: преднизолон 120— 150 мг, дексаметазон 8-12 мг. При низком артериальном давлении всегда надо помнить о возможном инфаркте миокарда. При повышенном АД его снижают на 25% от исходных цифр (не ниже 180 мм рт. ст.). С этой целью могут быть назначены резерпин (0,25% -1,0 внутримышечно), бензогексоний (2% - 1 мл), клофелин (0,01% - 1 мл в 10 мл физраствора).
Назначаются также средства, улучшающие сократительную способность миокарда - строфантин, коргликон (внутривенно капельно).
4) Борьба с гипертермией.
При наличии у больного повышенной температуры назначаются литические смеси, обтирание водно-спиртовыми растворами.
5) Борьба с отеком мозга и повышением внутричерепного давления (назначение дегидратационной терапии с использованием салуретиков (лазикс) и осмодиуретики (маннит)).
6) Борьба с вазоспазмом. Препаратами выбора являются антагонисты кальция (нимодипин).
7) Улучшение микроциркуляции (реополиглюкин, трентал).
8) Борьба с гипоксией (антигипоксанты).
Указанные выше мероприятия проводятся вне зависимости от вида инсульта. Проведение дифференцированной терапии возможно только после точного установления характера поражения. Согласно рекомендации специалистов Всемирной организации здравоохранения только после получения данных компьютерной или магниторезонансной томографии. Ошибка в проведении данного вида терапии значительно ухудшает прогноз пациента. Дифференцированная терапия при ишемическом инсульте.
В первые 3-6 часов от манифестации заболевания («терапевтическое окно») проводят лечебные мероприятия, направленные на спасение нейронов, располагающихся вокруг очага некроза. Обязательным является назначение фибринолитиков, восстанавливающих проходимость поврежденного сосуда и нейропротекторов. (реактиваторы тканевого плазминогена (плазма 100-150 мл), гепаринотерапия (10 тыс. Ед в сутки через перфузор или 2,5 тыс. ЕД под кожу живота 4-6 раз в день), антикоагулянты непрямого действия (фенилин - 0,03 2-3 раза в сутки), антиагреганты (трентал - 200 мг внутривенно капельно на 200 мл физраствора 2 раза в сутки). Проводится гемодилюция с помощью реополиглюкина или его аналогов, назначается циннаризин (стугерон) - внутривенно.Для улучшения обменных процессов в нервной ткани назначают пирацетам (ноотропил), церебролизин, кортексин. Хороший эффект оказывает назначение препарата глицин по 1 гр (10 таблеток) 2 раза в день под язык на протяжении 5 дней.
В качестве антигипоксанта хорошо себя зарекомендовал актовегин. Данный препарат увеличивает потребность кислорода и глюкозы живыми клетками в условиях ишемии, улучшая тем самым микроциркуляцию нервной ткани. Актовегин в острой фазе инсульта назначают внутривенно 250-500 мл (1000-2000 мг) капельно ежедневно.
Для защиты мозга от гипоксии также используется баротерапия под небольшим давлением (1,1-1,2 атм.) в течение 4-7 дней (короткий курс). Постельный режим при ишемическом инсульте назначается не более чем на 14 дней.
Дифференцированная терапия при геморрагическом инсульте.
Больным с данной формой ОНМК рекомендуется постельный режим не менее чем на 21 день. Создаются условия максимального покоя. Нельзя сидеть в постели, самостоятельно переворачиваться, необходимо исключить натуживание при дефекации (назначение слабительных) и кашле (противокашлевые препараты). Требуется снять психомоторное возбуждение, с целью чего назначают седуксен или оксибутират натрия.С целью улучшения гемодинамики и повышения свёртываемости крови назначают аминокапроновую кислоту 5% - 100,0 внутривенно капельно, а затем через каждые 4 внутрь в течение 10 дней.
На 3-5-й день после кровоизлияния вводят препараты, снимающие вторичный ангиоспазм, вызванный продуктами гемолиза (резерпин 0,1% - 1,0 внутримышечно, лидокаин 2% внутривенно капельно на 5% глюкозе).
Также при данной форме инсульта рекомендуется назначение препарата кортексин.В лечении геморрагического инсульта часто применяют хирургические методы лечения.
Противопоказания к нейрохирургическому вмешательству при геморрагическом инсульте служат:
1) общее тяжелое состояние;
2) прорыв крови в желудочки;
3) кровоизлияние в зрительный бугор и ствол мозга.
В подострый период при всех видах инсульта лечение направлено на восстановление и компенсацию нарушенных функций.
С этой целью уже в первые дни болезни следует следить за правильной укладкой парализованных конечностей, чтобы предотвратить контрактуры. Проводят дозированные занятия ЛФК, пассивную гимнастику.
Обязательно назначение препаратов, улучшающих трофику мозговых тканей, ноотропов. Для улучшения дыхательных функций возможно назначением антихолинестеразных препаратов.
Значительную помощь оказывают физиотерапевтические методы: электрофорез, парафинотерапия, электростимуляция мышц.
VI. Профилактика инсульта
Профилактика инсультов – состоит в поддержании здорового образа жизни, своевременном выявлении сопутствующих заболеваний (особенно артериальной гипертензии, нарушений ритма сердца, сахарного диабета, гиперлипидемии) и их адекватное лечение.
VII. Прогноз при инсульте
Прогноз серьезный и зависит от формы инсульта и выраженности поражения. Летальность от геморрагического инсульта очень высокая и составляет 75-95%. В среднем, по всем формам ОНМК, летальность составляет 35%. Обычно больные умирают в течение первых часов или на 5-8-е сутки. Наиболее частой причиной смерти является ущемление ствола мозга в связи с отеком. Около 7% больных переносят инсульт повторно.
Полного восстановления утраченных функций удается достигнуть не всегда. В настоящее время инсульт - это ведущая причина инвалидизации.