Коклюш — острая респираторная инфекция, передающаяся воздушно-капельным путем и характеризующаяся приступами спазматического кашля.
I. Этиология коклюша (причины коклюша)
Возбудителями коклюша являются Bordetella pertussis и Вогdetella bronchiseptica. Это грамотрицательный возбудитель, имеющий характерную форму (палочка с закругленными краями). Является аэробом. Не способен долго находится в окружающей среде, быстро погибает под действием всех дезинфицирующих средств.Путь заражения воздушно-капельный. Больной коклюшем способен выделять возбудитель в окружающую среду 20-25 дней болезни, в том числе 12-15 дней со времени конвульсивного кашля.
II. Распространенность коклюша
Заболеваемость коклюшом в среднем составляет от 5 до 32,6 на 100 000 населения. Антропонозная инфекция. Чаще болеют дети, что позволяет отнести данное заболевание к группе детских инфекций. Наиболее низкая заболеваемость среди иммунизированных людей. Невакцинированные дети болеют в 3,5 раза чаще. Каждые два-три года отмечается периодический подъем заболеваемости. Также заболеваемость имеет сезонные колебания, достигая максимума в холодное время года и весной. Городское население поражается более интенсивно, чем сельское, значительная часть которого успевает достигнуть, не заболев, возраста, когда восприимчивость к коклюшу падает.
III. Клинические проявления коклюша (симптомы коклюша)
Инкубационный период при коклюше составляет 6-20 дней (в среднем 7 дней). В течении заболевания выделяют периоды:
1) продромальный (катаральный) (1-2 нед),
2) пароксизмальный, или спазматический (2-4 нед),
3) обратного развития, или разрешения (1-2 нед и более).
Характерный спазматический кашель при коклюше появляется в пароксизмальный период болезни. Приступ состоит из серии 5-10 кашлевых толчков на протяжении 1 выдоха, за которым следует свистящий вдох - реприз - в связи с прохождением воздуха через суженную голосовую щель. Во время приступа кашля лицо ребенка краснеет, затем становится цианотичным, язык высунут. Заканчивается приступ выделением густой прозрачной мокроты или рвотой. Характерно появление кровоизлияний в склеры, носовых кровотечений, петехиальных высыпаний на туловище. Репризы наблюдаются с частотой от 5 до 40-50 в сутки чаще они возникают во время сна, реже - на свежем воздухе. Общая продолжительность спазматического кашля 4-6 нед и больше.Поражение легких при коклюше может быть первичным, связанным с непосредственным действием коклюшного токсина, и вторичным, обусловленным бактериальной инфекцией. Выделяют 4 вида легочных поражений при коклюше: коклюшное легкое, бронхит, пневмония, ателектаз. После перенесенного коклюша могут развиться бронхоэктазы.
Коклюшное легкое может встречаться при любой степени тяжести заболевания; появляется обычно в продромальный период и наблюдается в течение нескольких недель. Физикально определяется коробочный оттенок перкуторного звука, рентгенологически - вздутие легочной ткани, усиление корневого рисунка, наличие инфильтратов в нижнемедиальных отделах с обеих сторон.
Клиническая симптоматика коклюшного бронхита у ребенка появляется обычно в пароксизмальный период и характеризуется скудными физикальными данными (необильные рассеянные сухие и влажные хрипы), отсутствием симптомов интоксикации и признаков дыхательной недостаточности. Антибактериальная терапия при этом не показана. При присоединении бактериальной инфекции появляется субфебрильная температура тела, нарастают симптомы интоксикации, учащаются приступы кашля с выделением гнойной мокроты.
Пневмония при коклюше, как правило, вторичная. Имеются сведения о том, что коклюш может сочетаться не только с респираторной вирусной, но и микоплазменной, цитомегаловирусной инфекциями (микст-инфекция). Клиника при коклюшной пневмонии аналогична таковой при пневмониях, осложняющих вирусные и другие инфекции.Закупорка бронха вязкой густой мокротой способствует развитию ателектаза в соответствующем участке легкого. Отмечается, как правило, учащение приступов спазматического кашля, появляется одышка. Типичная клиника ателектаза (ослабление дыхания, дыхательная недостаточность) появляется при больших размерах ателектаза. Характерным проявлением коклюша, особенно у детей раннего возраста, является нарушение дыхания в виде апноэ. Спазматическое апноэ возникает во время приступа кашля в результате нарушения проходимости дыхательных путей из-за вязкого густого секрета; продолжается апноэ от 30 до 60 с. Синкопальное (паралитическое) апноэ с приступом спазматического кашля не связано, продолжается от 1 до 2 мин, сопровождается появлением у ребенка резкой бледности и цианоза.
IV. Диагностика коклюша
Диагностика коклюша основывается на клинико-эпидемиологических данных (наличие типичного спазматического кашля, выявление длительно кашляющих детей), результатах бактериологического исследования слизи из верхних дыхательных путей, серологических реакций (РПГА и РА — нарастание титра антител в динамике в четыре раза и более), иммуноферментного анализа — ИФА (определение титра антител к возбудителю коклюша классов IgG и IgA), полимеразной цепной реакции — ПЦР (исследование носоглоточного аспирата), рентгенологического исследования, гемограммы (лейкоцитоз с лимфоцитозом).
В клинической практике чаще всего используется иммуноферментный анализ и ПЦР, обладающие высокой точностью и требующие минимальные затраты времени. . Дифференциальную диагностику проводят между коклюшем и заболеваниями, основным симптомом которых является спазматический кашель (риносинцитиальная, микоплазменная, хламидийная инфекции, муковисцидоз, аспирация инородного тела, тяжелая форма бронхиальной астмы и др.).
V. Лечение коклюша
Лечение коклюша комплексное. Принимая во внимание патогенез заболевания, лечение должно быть направлено на ликвидацию гипоксемии (проводится оксигенотерапия в кислородной палатке с содержанием 40 % чистого кислорода во вдыхаемом воздухе). При наличии апноэ ребенок может быть госпитализирован в отделение реанимации; показано применение ручных респираторов (перевод на автоматическую ИВЛ нежелателен). Рекомендуют назначение фенобарбитала, дибазола. Для улучшения бронхиальной проходимости при обтурационном синдроме показаны парентеральное введение эуфиллина (по 4- 5 миллиграмм на килограмм массы тела в сутки), аэрозольная терапия муколитическими препаратами, атровентом, беродуалом, беротеком. Также назначается калия йодид, мукопронт и др. Рекомендовано проведение постурального дренажа. В целях снижения частоты приступов спазматического кашля применяют седуксен (по 0,3 5 миллиграмм на килограмм массы тела внутримышечно на ночь; после 1 года жизни препарат можно назначать внутрь). Детям старшего возраста целесообразно назначение глаувента (по 1 миллиграмму на 1 год жизни 3 раза в сутки).
Антибактериальные препараты желательно применять в продромальный период заболевания (эритромицин, рулид, азитромицин, рокситромицин, цефуроксим и другие макролиды в средней терапевтической дозировке для детей). Они способствуют прекращению распространения возбудителя коклюша и более легкому течению заболевания.
При пневмонии, вызванной возбудителем коклюша, соблюдают общие принципы лечения этого заболевания. При наличии коклюшных ателектазов проводят постуральный дренаж и применяют муколитические препараты. Если размеры ателектаза большие и длительность его более 1 мес, производят бронхоскопию.
По поводу назначения глюкортикоидов нет единого мнения. Ряд авторов для уменьшения частоты приступов спазматического кашля, предотвращения апноэ рекомендуют пероральное применение глюкокортикоидов по 2 миллиграмма на килограмм массы тела до получения клинического эффекта, но не уточняет продолжительность назначения. Инфузионную терапию применяют при нарушениях гемодинамики, уменьшении ОЦК, появлении диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (50 мл/кг; стартовый раствор - коллоидный; соотношение коллоидного раствора и 10 % раствора глюкозы - 1:2).
Иммунотерапию проводят противококлюшным иммуноглобулином. Обычный ?-глобулин ни терапевтического, ни профилактического действия не оказывает.
Также назначают антигистаминные препараты 1-2 поколения: супрастин, цетрин, тавегил, фенистил, зиртек в средних возрастных дозировках.
VI. Профилактика коклюша
Специфическую профилактику проводят вакциной АКДС (разрешена к применению французская вакцина тетракок 0,5, которую вводят в возрасте от 3 месяцев до 3 лет трехкратно по 0,5 мл с интервалом 1,5 мес) с ревакцинацией по 0,5 мл однократно через 1,5 года после вакцинации. Прививки коклюша детям в возрасте старше 3 лет не показаны.
Следует учесть, что коклюшный компонент АКДС обладает большой реактивностью, что обуславливает необходимость жесткого отбора и подготовки детей для вакцинации. Проводимые профилактические мероприятия также включают в себя ограничение контактов больного с окружающими людьми. В очаге, где выявлен больной коклюшем, проводится разобщение сроком на 15 дней. Реконвалесценты могут возвращаться в коллектив по миновании стадии судорожного кашля.
Дезинфекция в очагах коклюша не проводится, достаточно проветривания и влажной уборки.
VII. Прогноз при коклюше
Прогноз заболевания, как правило, благоприятный. У вакцинированных детей чаще всего протекает в стертой форме.