Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) - это группа клинических симптомов, которые развиваются по причине острого расстройства кровоснабжения головного мозга.
I. Этиология ОНМК (причины ОНМК)
Непосредственные причины развития ОНМК это:
1. Артериосклеротические поражения как крупных экстра- и интракраниальных сосудов, так и мелких мозговых артерий
2. Кардиогенная эмболия при заболеваниях сердца (инфаркт миокарда, нарушения ритма, эндокардиты, поражения клапанов).
3. Не артериосклеротическое поражение сосудов (аневризмы, сдавления и деформация сосудов, васкулиты, заболевания крови, коагулопатии).
4. Тромбоз венозных синусов.
Факторы риска развития инсульта это артериальная гипертензия, ожирение, курение, пожилой возраст. Кроме того для каждого типа инсультов есть свои специфические факторы развития:
- Транзиторная ишемическая атака возникает за счёт локальной ишемии мозга, причём очаг инфаркта не образуется. ТИА возникает в результате кардиогенной или артериальной эмболии. Реже она происходит при стенозе крупных (сонных или позвоночных) артерий, который приводит к гемодинамической церебральной недостаточности.
- Ишемический инсульт. Вызывают заболевания, которые приводят к уменьшению просвета церебральных артерий (тромбоз, эмболия, стеноз, сдавление сосуда опухолью или гематомой). В участке, который кровоснабжается данной артерией, возникает локальная ишемия. Это приводит к некрозу мозговой ткани и формированию очага инфаркта мозга.
- Внутримозговое кровоизлияние. Для его развития необходимо сочетание повышенного артериального давления с поражением стенки артерии, которое может привести к её разрыву. В результате этого формируется кровоизлияние по типу гематомы или геморрагического пропитывания.
- Субарахноидальное кровоизлияние. Вызывается чаще всего разрывом артериальной аневризмы с прорывом крови в субарахноидальное пространство.
II. Распространённость ОНМК
На настоящее время в России регистрируется более 400 000 инсультов в год. Частота инсультов составляет примерно 3,2 случаев на 1000 населения в год. ОНМК чаще встречаются у городского населения, в последнее время наметилась тенденция к омоложению это нозологии.
III. Классификация ОНМК
1. Преходящее нарушение мозгового кровообращения (транзиторная ишемическая атака)
2. Инсульт. Подразделяется на:
- Ишемический инсульт или ОНМК по ишемическому типу.
- Геморрагический инсульт или ОНМК по геморрагическому типу. Включает:
а. Внутримозговое или паренхиматозное кровоизлияние.
б. Спонтанное (нетравматическое) субарахноидальное кровоизлияние.
в. Спонтанное (нетравматическое) субдуральное и экстрадуральное кровоизлияние.
Выделяют также инсульт неуточненный, негнойный тромбоз внутричерепной венозной системы. В России к ОНМК относят острую гипертоническую энцефалопатию.
IV. Клинические проявления ОНМК (симптомы ОНМК)
Для инсультов характерна как очаговая, так и общемозговая симптоматика. Очаговая симптоматика определяется нарушением или выпадением определённых неврологических функций в зависимости от очага поражения. Это могут быть параличи и парезы, потеря чувствительности, нарушения речи и др.
Общемозговая симптоматика включает в себя головную боль, судороги, угнетение сознания, тошноту, рвоту. При раздражении мозговых оболочек появляются менингеальные знаки (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига). Степень выраженности неврологических расстройств зависит от локализации и типа инсульта, глубины и обширности поражения ткани мозга. При транзиторной ишемической атаке очаговая симптоматика развивается внезапно, но в течение 10 - 20 минут от начала полностью регрессирует. При ишемических инсультах общемозговая симптоматика выражена слабо или может отсутствовать. При геморрагическом инсульте общемозговая симптоматика (головная боль, рвота, эпиприпадки) весьма характерна. Причем очаговая симптоматика при этом быстро нарастает и в последующем формируется грубый неврологический дефект.
Если ОНМК произошело в бассейне сонных артерий, и пострадали большие полушария мозга, это проявляется следующей клинической картиной. Характерны гемипарезы и гемиплегии (на одной стороне тела). Там же наблюдаются чувствительные нарушения. Возможна потеря зрения на один глаз или сужение периферических полей зрения. Нередки афазии, апраксии (нарушение целенаправленных движений), нарушение схемы тела.
Если ОНМК произошло в вертебробазилярном бассейне, у больного появляются головокружение, нарушение координации движений и равновесия. Возможны двигательные и чувствительные нарушения, которые являются двусторонними. Также выявляется сужение и выпадение полей периферического зрения, может быть диплопия. Встречаются псевдобульбарные расстройства (нарушение глотания). При спонтанном субарахноидальном кровоизлиянии возникает резкая, необъяснимая, мучительная головная боль, которая сопровождается симптомами раздражения мозговых оболочек.
V. Диагностика ОНМК
Проводится на основании сбора анамнеза и выявления общемозговых, очаговых и менингеальных неврологических симптомов. Широко применяются методы нейровизуализации (КТ или МРТ), которые позволяют достоверно диагностировать ОНМК, определить размеры и локализацию очага, определить тип ОНМК (ишемический или геморрагический), провести дифференциальный диагноз с опухолями, выявить степени дислокации и др. Для уточнения диагноза используют анализ ликвора, эхоэнцефалоскопию, ультразвуковое исследование церебральных сосудов, церебральную ангиографию, исследование гемостаза.
VI. Лечение ОНМК
Необходимо начать как можно раньше.
1. Базисная терапия. Это нормализация дыхательной и сердечной функций, устранение отёка головного мозга и повышенного внутричерепного давления. Купирование судорог. Предотвращение неврологических и соматических осложнений.
2. Специфическая терапия. При ишемическом инсульте проводят внутривенный или внутриартериальный тромболиз. Показаны препараты, позволяющие поддерживать артериальное давление на оптимальном уровне. Назначают нейропротекторы, антиоксиданты, препараты, оказывающие репаративное действие на нервную ткань.
Проводят хирургическую декомпрессию мозга (удаление гематомы, вентрикулярное дренирование).
При ишемическом инсульте летальный исход составляет 15 – 25% в первый месяц заболевания. Инвалидизирующие нарушения наблюдаются у 30% больных к концу первого года с момента ОНМК. При геморрагическом инсульте прогноз хуже, смертность в первый месяц составляет 40 - 60% больных. Для инсультов характерна склонность к рецидивам. При своевременно оказанной помощи, правильно подобранном лечении и реабилитации неврологический дефицит после ОНМК можно значительно уменьшить, что приведёт к улучшению качества жизни пациента и восстановлению трудоспособности.