Ожирение - это нарушение липидного обмена, характеризующееся избыточным накоплением триглицеридов (жира) в разных частях тела, при котором происходит увеличение массы тела и способствующее развитию различных осложнений.
I. Этиология ожирения (причины ожирения)
Масса человеческого тела находится под нейрогуморальным контролем, который в результате определяет уровень основного обмена и выраженность пищевой мотивации. Центры регуляции основного обмена, голода и насыщения находятся в ядрах гипоталамуса. Процессы голода, насыщения и интенсивность обмена веществ также контролируется структурой головного мозга: коры, лимбической системы, таламуса.
Гормоны щитовидной железы, половых желез, надпочечников и вегетативной нервной системы являются эффекторными системами.
Пока причины биохимических механизмов процессов, лежащих в основе регуляции ощущения голода и чувств насыщения, достаточно не изучены. Известно лишь то, что ЦНС (центральная нервная система) реагирует на уровень изменения глюкозы в крови. Сигналом служит гипергликемия, высвобождая целый ряд трансмиттеров (норадреналина серотонина и других) и физиологически активных пептидов (нейропептида Y, бета-эндорфина и других). Важен при этом как уровень сахара в крови, так и содержание в ней пирувата и лактата, поскольку их высокие концентрации при малой концентрации глюкозы подавляют чувство голода.
Ожирение делится на виды:
1. Первичное – конституциональное, алиментарное ожирение, в результате которого при избыточном поступлении с пищей энергии в сравнении с энергозатратами организма происходит процесс накопления жира. Это самая распространенная форма ожирения, встречающаяся у 70-80% больных, особенно у пациентов эндоморфного телосложения;
2. Вторичное ожирение (симптоматическое) является результатом поражения ЦНС или эндокринного заболевания:
а. Церебральное;
б. Эндокринное (гипотиреоидное, гипофизарное, гипоовариальное, надпочечниковое, климактерическое).
Локальное ожирение имеет типы:
1. Андроидный тип, характеризующийся отложением жировой ткани в верхней части туловища и области живота (абдоминальное, висцеральное). Тип напоминает «яблоко» и чаще бывает у мужчин. При этом типе часто развиваются инсульты, инфаркты, артериальная гипертония, сахарный диабет;
2. Гиноидальный (бедренно-ягодичное). Тип «груши» это нижний тип ожирения, характеризующийся жировой прослойкой в области бедер и ягодиц. Чаще встречается у женщин, сопровождается болезнями суставов, позвоночника, нижних конечностей, вен;
3. Смешанный тип.
Ожирение имеет стадии: прогрессирующего ожирения, стабильного, после большого снижения веса остаточное явление - резидуальная стадия ожирения.
II. Распространенность ожирения
Считается избыточным вес тела, когда масса тела превышает на 35% у женщин и на 25% у мужчин в зависимости от роста в сравнении с идеальным весом. Всеобщая организация здравоохранения (ВОЗ) свидетельствует о том, что около 30% населения в развитых экономически странах имеет массу тела, которая превышает норму. В значительной степени это относится к женщинам, поскольку они в два раза чаще мужчин страдают ожирением, преимущественно в возрасте от 30 до 60 лет. ВОЗ сообщает, что в странах Европы около 30% населения имеют явное ожирение, а 50% - избыточную массу тела. Сейчас стал наблюдаться рост степени и частоты ожирения у подростков и детей. Из-за ожирения в среднем продолжительность жизни уменьшается от 3 до 5 лет. Каждый год число людей с ожирением прогрессирует и каждые 10 лет увеличивается на 10%.
III. Клинические проявления ожирения (симптомы ожирения)
Процесс развития ожирения происходит постепенно. На начальной стадии какие-либо симптомы не наблюдаются, позже появляется слабость, повышенная утомляемость, апатия, сопровождающаяся повышенной потливостью, грибковыми заболеваниями стоп и другими сопутствующими болезнями. Симптоматика сопутствующих заболеваний характеризуется соответствующей патологией.
Ожирение приводит к изменению различных органов:
1. Сердечнососудистой системы. Происходит дистрофия миокарда, нарушается коронарное кровообращение, артериальная гипертония, поражаются сосуды мозга и нижних конечностей, варикозное расширение вен, заболевание тромбофлебит;
2. Повреждаются органы дыхания. Происходит это от уменьшения подвижности и вентиляции дыхательной системы и высокого стояния диафрагмы, сопровождающееся застойными явлениями, ухудшенным кровеносным и лимфотоком в грудной полости;
3. Нарушаются органы пищеварения: холецистит, панкреатит, жировая инфильтрация печени, желчнокаменная болезнь, гиперсекреция желудочного сока, которая сопровождается гиперхлоргидрией, запорами;
4. Выраженные изменения в опорно-двигательном аппарате: артроз, остеопороз, спондилоартрозы;
5. Нарушения в водно-солевом обмене: пастозность и отеки;
6. Изменяется функционирование желез внутренней секреции. При диабете II типа, сопровождающемся высоким уровнем глюкозы наблюдается гиперинсулинемия, снижается секреция соматотропного гормона гиперкортицизм, снижается чувствительность ЦНС к гормональным нарушениям.
Анамнез таких больных часто отягощен наследственностью, особенностями образа жизни и питания, перенесенными заболеваниями, профессиональными факторами.При обследовании больных с алиментарным ожирением жировая ткань распространена по всему телу, гипоталамо-гипофизарное ожирение характеризуется отложением в области лица, молочных желез, верхнего предплечья, живота. При гипоовариальном ожирении происходит отложение в области бедер и таза, часто в области затылка наблюдается жировая подушка. Гипотиреоидное ожирение характеризуется равномерным распределением жира, бледным оттенком кожи и сухостью кожных покровов. Больные андроидным типом ожирения имеют повышенные функции сальных и потовых желез, поэтому свойственно сальная, влажная кожа с гнойничками, пиодермией, экзематизацией, фурункулезом. Пупочная и паховая грыжи типичны для этого заболевания. Гипоталамическое ожирение характеризуется пигментацией в местах трения, наблюдаются цианотичные стрии, черный акантоз.
Симптоматическое ожирение связано с повреждением ЦНС и чаще всего возникает на почве различного вида поражений головного мозга. Ожирению предшествуют инфекционные заболевания: сыпной тиф, малярия, грипп и другие, травмы: перелом костей черепа, ушиб, контузия, поражения органические ЦНС (различные опухоли, болезнь Паркинсона, явления остаточные энцефалита, поражения сифилитическое, туберкулезное, мозговых оболочек и другие).
IV. Диагностика ожирения
Диагностическим часто применяемым критерием считается определение избыточной массы тела относительно нормального веса, которое устанавливается статически. При этом важно определить не только отклонения массы тела, но и избыток жировой ткани, который может отличаться существенно при одинаковой массе тела, роста и возраста.
Точкой отсчета в диагностике является нормальная масса тела, которая определяется с учетом роста, пола, возраста, типа телосложения по специальным таблицам. Кроме нормальной массы тела используется клинический показатель - идеальная масса тела, который разработали специально для медицинских страховых компаний, чтобы определять при какой массе тела может возникнуть страховой случай (заболевание или летальный исход). Согласно этому критерию максимальная продолжительность жизни рассчитывается по нормальной массе тела меньшей на 10%. Все, что превышает этот показатель, называется избыточной массой тела.
Самая простая формула идеальной массы тела была предложена хирургом и антропологом Брока:
Идеальная масса тела: Ми=Р (рост в см)-100, кг.
В зависимости от этого показателя существуют 4 степени ожирения:
1. I-я степень ожирения это когда превышение соответствует 15-29% от идеальной массы;
2. II степень, когда превышение в районе 30-49%;
3. III степень – вес превышает 50-99%;
4. IV степень ожирения - больше 100%.
Сейчас широко распространен индекс Кетле, показатель ИМТ (индекс массы тела):ИМТ = масса тела в кг/ рост в м2. При ИМТ больше 30 кг/м2 возрастает смертность от инсульта, сердечнососудистых заболеваний, рака матки, грудной железы толстой кишки и других заболеваний. При ИМТ низких значениях 20кг/м2 повышается смертность от легочной системы заболеваний: туберкулеза, бронхита, рака органов дыхания.
Антропометрические методы, в том числе ИМТ это предварительное диагностирование. Обязательным компонентом для диагностики степени ожирения является содержание в мессе тела жира (фракционирование массы тела). Самым доступным методом определения толщины кожно-жировых складок является измерения участков тела: под лопаткой, между гребнем подвздошной кости и 12-м ребром, на животе, на бедре. При различных задачах измеряются складки и в других местах. При ожирении подкожная жировая толщина клетчатки (в области пупка на животе и под лопаткой) у женщин – 25 мм, у мужчин – 15 мм.
Простым и точным критерием, который отражает распределение жира, является индекс ОТБ – отношение окружности талии к окружности бедер. Измеряют обхват талии и делят на размер обхвата бедер. Чем индекс выше, тем больше инсулина, глюкозы, липопротеидов низкой плотности, натрия в крови.
V. Лечение ожирения
Основывается лечение ожирения на снижении массы тела и предотвращении ее увеличении с помощью физических упражнений и диетотерапии. У пациентов, у которых ИМТ < 35 кг/м2 достаточным является ограничение калорийности продуктов на 300-500 ккал, для более тяжелых случаев на 500-1000 ккал. Гипокалорийная, сбалансированная диета (1200-1700 ккал), снижающая суточное количество углеводов (больше всего рафинированных), преимущественно животного происхождения жиров и достаточное поступление белков, пищевых волокон, считается основой диетического питания. Пищу предпочтительнее употреблять небольшими порциями 5-6 раз в день в вареном или запеченном виде, без приправ, экстрактивных веществ, алкоголя.
Редуцированная диета (500-800 ккал) по сравнению с низкокалорийным сбалансированным
рационом дает менее стойкий эффект. Она хорошо подходит раз в неделю в виде разгрузочных дней.
При небольших физических нагрузках:
- рыбные и мясные продукты из расчета 400 г нежирной рыбы, без использования соли или отварного постного мяса, 450 г овощей, 3 стакана жидкости.
- творожные продукты – из расчета 400-500 г обязательно нежирного творога и 2-3 стакана кефира, без сахара кофе с молоком.
В выходные от работы дни:
- молочно-кефирное питание: 5-6 стаканов молока или 1,5 л кефира;
- яблочное: 1,5 кг свежих или печеных, несладких яблок;
- сметанное: 3 стакана жидкости, 300-400 г сметаны.
Применяется также лечебное голодание, которое проводится только в стационаре в случаях сильно выраженного ожирения.
Кроме физических упражнений и диеты применяют медикаментозную терапию, которую назначают при ИМТ 30/м2 , когда на протяжении 12 недель наблюдается недостаточная эффективность диеты. Препараты группы амфетамина (дезопимон, фепранон, регенон, мирапронт) оказывают действие на норадренергическую и дофаминергическую системы, тормозят чувство голода.
Если консервативного лечения недостаточно применяют оперативные методы лечения, особенно при ИМТ не менее 40 кг/м2.
VI. Профилактика ожирения
Основная профилактика – это правильное питание и физические нагрузки. Если контролировать свой вес и не допускать превышения пищевой энергии над энергозатратами организма, можно избежать ожирения. При симптоматическом ожирении, поражении ЦНС или эндокринном заболевании необходимо контролировать свой вес и потребление калорий.
VII. Прогноз при ожирении
Прогноз может быть положительный при адекватной реабилитационной программе, и многие расстройства могут исчезнуть или существенно компенсироваться. Если не предпринимать необходимые меры, то возможно сокращение жизни и смертельные исходы. Масса тела по сравнению с нормой превышенная на 10% увеличивает смертность на 30%.