Парапроктит – это воспаление параректальной клетчатки (окружающей прямую кишку).
I. Этиология парапроктита (причины парапроктита)
Наиболее часто парапроктит вызывают стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, протеи, синегнойная палочка. Хронические запоры, раздражающее действие жидкого кала, случайно проглоченные косточки или непереваренная кожура от фруктов могут повреждать слизистую стенку прямой кишки. Провоцирующими факторами в развитии парапроктита являются трещины заднего прохода, воспалённые кровоточащие геморроидальные узлы. Через повреждённую прямую кишку инфекционный агент проникает в анальные железы и распространяется далее по клетчаточным пространствам. При закупорке протока железы начинается абсцедирование.
II. Распространённость парапроктита
Острый парапроктит - это распространенное заболевание прямой кишки, составляет от 3 до 23 процента случаев всех проктологических нозологий.Различают подкожные, ишиоректальные и тазово-прямокишечные парапроктиты в зависимости от того, какое фасциальноклеточное пространство поражено. По типу течения парапроктит подразделяют на острый и хронический.
III. Клиническая картина парапроктита (симптомы парапроктита)
Клиника острого парапроктита характеризуется выраженными общими симптомами воспаления (нарушение общего самочувствия, острые пульсирующие боли, высокая температура тела). При подкожной локализации парапроктита абсцесс формируется в подкожножировой клетчатке, в перианальной области кожа гиперемирована, отёчна, возникает воспалительная инфильтрация, при пальпации абсцесса можно определить чёткую флюктуацию и резкую болезненность.
Если абсцесс расположен в более глубоких тканях гиперемии и инфильтрации при осмотре нет. При ишиоректальном парапроктите больной жалуется на тупую боль в области заднего прохода. Около заднего прохода обширное уплотнение, кожа над ним, как правило, не изменена. При пальцевом обследовании прямой кишки можно определить обширное образование, нависающее в просвет прямой кишки, резко болезненное.
Тазово-прямокишечный парапроктит это самая тяжёлая форма заболевания. На фоне выраженной интоксикации и подъёма температуры до 40-41 градусов, у больного местные признаки воспаления выражены незначительно, так как абсцесс находится очень высоко, над тазовой брюшиной. Высокорасположенный гнойник может вскрыться в брюшную полость и стать причиной перитонита.
Таким же тяжёлым течением характеризуется ретроректальный парапроктит (абсцесс располагается позади прямой кишки). Если гнойный воспалительный процесс распространяется на несколько клетчаточных пространств таза, развивается тазовая флегмона. Парапроктит, вызванный анаэробной флорой, протекает крайне тяжело, патологический процесс распространяется очень быстро, очаг воспаления не имеет четких границ, резко нарушается общее самочувствие больного вследствие выраженной интоксикации.
IV. Диагностика парапроктита
1. Общий анализ крови. При всех формах парапроктитов меняется картина крови. Лейкоцитоз достигает высоких цифр, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, появление токсической зернистости лейкоцитов, повышение СОЭ до 50 мм.ч.
2. Пальцевое исследование прямой кишки. Если гнойник расположен в тазово-прямокишечной клетчатке, выбухание в просвет кишки может отсутствовать, но при пальцевом исследовании возникает резкая болезненность, иррадиирущая в таз.
3. При проведении пункции гнойника, путём введения красителя, можно определить наличие и ход образовавшегося свища, локализацию внутреннего отверстия абсцесса.
V. Лечение парапроктита
Из-за воспаления в области заднего прохода акт дефекации может быть болезненным. Во избежание его задержки следует назначить соответствующую диету, назначить очистительную клизму. Если уплотнение небольшое, возникло недавно, сопровождается незначительным нарушением общего состояния, можно остановить процесс консервативным методом. Для этого назначают ванночки с перманганатом калия в течение 10-15 мин. (37–38 °С). После ванночки в прямую кишку вводят свечу, содержащую новокаин, стрептоцид, экстракт красавки. Перед введением свечу обильно смазывают мазью Вишневского. Если консервативное лечение неэффективно, абсцесс вскрывают и тщательно дренируют. В первые дни после операции больного не кормят, дают только жидкость, начиная с 3 дня, назначается диета. Назначают антибиотики, чаще широкого спектра действия.
VI. Профилактика парапроктита
Это предупреждение и своевременное лечение запоров и диареи.
VII. Прогноз при парапроктите
Если вскрытие гнойника заканчивается рубцеванием дефекта в стенке прямой кишки острый парапроктит может закончиться выздоровлением. В неблагоприятных случаях развиваются хронически рецидивирующий парапроктит или хронический парапроктит, с формированием свища прямой кишки. Рецидивы неспецифического хронического парапроктита это внезапно возникающее нагноение в параректальной клетчатке, при отсутствии наружных свищей.
Это состояние возникает при не полностью закрывшемся дефекте стенки кишки. Через него происходит постоянное инфицирование околопрямокишечной клетчатки. Рецидив заболевания возникает под влиянием провоцирующих факторов (травматизация или воспаление слизистой оболочки прямой кишки), когда не до конца сформировавшийся поверхностный рубец в области дефекта кишки снова перфорируется и наступает повторное инфицирование клетчатки. В промежутках между рецидивами возможна полная ремиссия, без каких-либо клинических проявлений.
VIII. Хронический парапроктит
Хронический парапроктит - это параректальный свищ, сформировавшийся после самостоятельно вскрывшегося абсцесса или после оперативного вскрытия острого парапроктита.
Внутреннее отверстие в прямой кишке не ликвидируется и остается свищ прямой кишки, который открывается в промежность рядом с анальным отверстием. Его можно иссекать до тех пор, пока не будет закрыто внутреннее отверстие в прямой кишке. Хронизации способствуют также низкая сопротивляемость организма, наличие тяжёлых хронических фоновых заболеваний, хронические инфекции. Свищи могут быть полные, открывающиеся одним отверстием на слизистой прямой кишки, а другим концом на коже, и неполные, открывающиеся только на слизистой кишки. Из свища могут выделяться густой гной, каловые массы и газы. При длительном его существовании кожа вокруг него мацерируется. Пока наружное отверстие свища открыто, рецидивы острого парапроктита нехарактерны. Но если внутреннее отверстие в прямой кишке временно закрывается рубцом, свищ перестает функционировать, наступает ложное выздоровление. Острый парапроктит возникает даже при небольшом повреждении этого рубца.
Для диагностики свищей применяют зондирование или фистулографию.
Консервативное лечение заключается в применении компрессов, ванн, промывании свища антисептиками и антибиотиками. При неэффективности свищ иссекают и затем ушивают дно раны кожным лоскутом.