Туляремия – острое инфекционное заболевание, имеющее природно-очаговое происхождение и характеризующееся поражением лимфатических узлов, легочной системы, кожных покровов, слизистых оболочек глаз и сопровождается выраженной интоксикацией.
I. Этиология туляремии (причины туляремии)
Возбудителя туляремии (Bacterium tularense) открыл Ч. Чапиным, а своим названием туляремия обязана Э.Френсису, изучившим восприимчивость человека к данной инфекции.
Причинами возникновения туляремии считают воздействие на организм грамотрицательных бактерий F. tularensis рода Francisella семейства Brucellaceae одного из трех подвидов – среднеазиатского, голарктического или африканского.
Источником инфекции являются различные виды грызунов, птицы, собаки, домашние парнокопытные. Больные не опасны для окружающих. Путь передачи заболевания – трансмиссивный. Переносчиками являются иксодовые клещи и кровососущие насекомые.
Заражение человека происходит при непосредственном контакте с больными животными при обработке шкур, сборе инфицированных павших грызунов или при употреблении инфицированных продуктов и воды. Комары, блохи и клещи часто являются кровососущими переносчиками. Известны случаи заражения в неблагополучных по туляремии территориальных природных очагах даже респираторным путем, при вдыхании инфицированной пыли. В области внедрения возбудителя в организм человека, что во многом определяет дальнейшую клиническую картину, возникает первичный аффект – это кожные проявления виде пятна, папулы, сменяющей ее везикулы, пустулы и язвы.
Далее возбудитель попадает в периферические лимфатические узлы, где формируется первичный бубон. Гибель франциселл характеризуется высвобождением эндотоксинов, которые при попадании в кровь, оказывают интоксикационное действие на весь организм. Возникают вторичные бубоны, поражающие другие органы и системы, где в результате воздействия токсинов появляются специфические гранулемы с участки некроза.
II. Распространенность туляремии
Восприимчивость к болезни 100%. Чаще болеют мужчины, профессия которых подразумевает контакт с животными. Территориальные очаги туляремии возникают при миграции зараженных грызунов из мест их природного обитания в населенные пункты. Встречается туляремия преимущественно в сельской местности, хотя в последние годы отмечается увеличение случаев и в городах. Круглогодично отмечается различный рост заболевания, каждая форма туляремии возникает в определенное время, что объясняется этиологическими факторами ее возникновения. Большее количество эпизодов заболевания приходятся на осенний период, однако трансмиссивные вспышки, связанные с полевыми уборочными работами и сенокосом, проявляются увеличением случаев туляремии в июле и августе.
III. Клинические проявления туляремии (симптомы туляремии)
Существует несколько клинических форм туляремии:
- бубонная, язвенно-бубонная, ангинозная, легочная, абдоминальная, которые выделяют, опираясь на локализацию местного процесса.
- острая, затяжная и рецидивирующая по длительности течения процесса.
- легкая, среднетяжелая и тяжелая по степени тяжести.
Инкубационный период варьирует от 1 до 30 суток. Все клинические формы имеют общие признаки заболевания, такие как повышение температуры тела до 38 – 40 °С, которая держится от 1 недели до 2-3 месяцев, общее недомогание, слабость, анорексия. При осмотре отмечается гиперемия кожных покровов, слизистых оболочек ротовой полости, носоглотки и конъюнктивы. Иногда на коже появляется эритематозная, розеолезная, петехиальная или везикулярная сыпь. Цифры артериального давления снижены, пульс редкий, слабого наполнения. Спустя несколько дней развиваются признаки гепатолиенального синдрома. Однако в зависимости от формы туляремии, каждый вид заболевания имеет ряд специфических клинических симптомов, характерных для определенной формы.
При бубонной форме туляремии наблюдается сочетанное поражение региональных лимфатических узлов, они увеличиваются до размера ореха или куриного яйца. Подмышечные, паховые и бедренные лимфатические узлы могут быть слегка болезненны при пальпации. Со временем течения заболевания, бубоны рассасываются, склерозируются или нагнаиваются с образованием в последующем свища с гнойным отделяемым.
При язвенно-бубонной форме трансмиссивного заражения в процессе развития туляремии происходит смена кожных проявлений от пятна, папулы, везикулы до пустулы и неглубокой язвы с характерными приподнятыми краями, рубцевание и заживление которой происходит довольно медленно. При проникновении возбудителя через конъюнктиву, клинические симптомы тяжелые и характеризуются возникновением эрозивно-язвенных гнойных образований в месте входных ворот.
Ангинозно-бубонная форма, развивающаяся при попадании возбудителя с пищей или водой, характеризуется умеренными болями в горле, затруднением глотания, миндалины при осмотре гиперемированы, отечны, с некротическим серовато-белым налетом с трудом поддающемся снятию шпателем. Очаги воспаления в последующем некротизируются с образованием язв и рубцов. Бубоны локализуются в подчелюстной, околоушной и шейной областях.
Абдоминальная форма характеризуется поражением лимфоузлов мезентеральной области. Клинические симптомы характерные для этой формы проявляются ярко выраженными болями в животе, тошнотой, рвотой, анарексией. Иногда возникает длительная диарея. При осмотре и пальпации возможны признаки раздражения брюшины, формируется гепатолиенальный синдром.
Клиническая картина легочной формы протекает в двух вариантах – бронхотическом и пневмоническом. При первом поражаются паратрахеальные, бронхиальные и медиастинальные лимфатические узлы. На фоне общей интоксикации появляется сухой кашель, с сухими бронхиальными и легочными хрипами, часто больные отмечают возникновение болей за грудиной. При пневмоническом течении наблюдается острое начало воспалительного процесса, стойкая лихородка, общая вялость, недомогание, вызванное интоксикацией. Течение этой формы более тяжелое по сравнению с бронхотическим вариантом и сопровождается частыми осложнениями – сегментарной, лобулярной, диссеминированной пневмонией.
IV. Диагностика туляремии
Диагноз туляремии ставят на основании специфического анамнеза, клинических симптомов и характерного первичного аффекта на месте внедрения возбудителя и данных лабораторных исследований. Каждую из форм туляремии дифференцируют с другими нозологическими единицами, имеющими сходную клиническую картину, такими как лимфогранулематоз, кокковых лимфаденитов, лимфосаркомы, инфекционного мононуклеоза, орнитоза и др. Характерными именно для туляремийного лимфаденита является уменьшение болей при увеличении бубона, отсутствие периаденита, рассасывание или склерозирование на месте бубона, а при его нагноении – появление сливкообразного гноя.
Первичный аффект имеет циклический характер с закономерной сменой внешних проявлений, начиная от пятна и заканчивая развитием язвы. Достаточно точно установить диагноз помогают лабораторные методы. При исследовании крови в первые дни заболевания отмечается лейкоцитоз с нейтрофилным сдвигом влево, увеличенная РОЭ. Далее лейкоцитоз сменяется лейкопенией, лимфо- и моноцитозом. Серологическое исследование РА и ПНА отражает нарастание титра антител в динамике заболевания. Начиная с 6 – 10 суток заболевания ИФА – положителен.
Кожно-аллергическая проба с тулярином на вторые-третьи сутки дает стойкую положительную реакцию. Не стоит опираться в постановке диагноза на бактериологические методы, так как возбудитель в крови и других материалах не всегда можно обнаружить после 7 – 10 дня болезни. Молекулярно-генетический метод диагностики основан на положительной ПЦР в начальный лихорадочный период, что является ценными диагностическими данными.
V. Лечение туляремии
Лечение направлено непосредственно на борьбу с возбудителем и на снятие симптомов общей интоксикации организма. Назначают:
- стрептомицин по 1 грамму в сутки,
- гентамицин по 80 мг внутримышечно 3 раза в сутки,
- доксициклин по 0,2 грамма в сутки для приема внутрь,
- канамицин по 0,5 грамм 4 раза в сутки,
- сизомицин по 0,1 грамму внутримышечно 3 раза в сутки.
Лечение антибактериальными препаратами продолжают до 5-7 дней после восстановления нормальной температуры тела. Затем назначают второй ряд антибиотиков, включающий левомицетин, рифампицин, цефалоспорины третьего поколения.
Дезинтоксикационное лечение, противовоспалительное предусматривает курс назначения препаратов до полного восстановления и исчезновения признаков интоксикации. Обязательным является назначение витаминов, антигистаминных препаратов, сердечно-сосудистых средств. Местно на бубоны и кожные язвы накладывают повязки с антибактериальными мазями, применяют диатермию и лазерное лечение. Полное клиническое выздоровление является поводом для выписки больных из стационара.
VI. Профилактика туляремии
К профилактическим мероприятиям следует отнести эпизоотологический и эпидемиологический контроль над природными очагами инфекции, обезвреживание источников возбудителя туляремии, нейтрализация переносчиков возбудителя – дератизация и дезинсекция, а также одной из важных профилактических мер является обязательная плановая вакцинация населения контагиозного по туляремии аттенуированной вакциной. При ухудшении эпидемиологических показателей проводят внеплановую вакцинацию некоторых групп населения во внезапно возникших очагах инфекции. Вакцинация дает стойкий иммунитет от пяти и более лет. Ревакцинацию проводят только планово для контагиозного населения.
VII. Прогноз при туляремии
При своевременной диагностике и лечении прогноз благоприятный при развитии генерализованной формы могут возникать осложнения. Наиболее частыми из них являются инфекционно-токсический шок, туляремийные пневмонии, миокардиты, менингиты, абсцессы, перитонит, полиартриты и др.