Рак желудка - злокачественная опухоль, занимающая второе место по распространенности онкологических заболеваний среди мужчин и третье место среди женщин.
I. Этиология рака желудка
Факторы риска возникновения рака желудка:
1. Мужской пол
2. Возраст старше 60 лет
3. Курение
4. Употребление крепких алкогольных напитков
5. Употребление горячей пищи
6. Нерегулярное питание
7. Высокое содержание солей натрия и консервантов в пище
8. Большое количество нерафинированных жиров
9. Наследственность (наличие в семье рака желудка увеличивает вероятность заболевания в 2 раза)
На заболеваемость рака желудка существенное влияние оказывает характер питания. Высококалорийная пища с высоким содержанием жира повышает риск заболевание раком желудка, тогда как употребление овощей и фруктов, богатых витаминами, снижает риск.
Есть фоновые заболевания, наличие которых повышает вероятность развитие рака:
1. Хронический атрофический гастрит. По данным некоторых исследований среди больных раком желудка было обнаружено наличие атрофического гастрита более чем у 90% пациентов.
2. Аденоматозные полипы. Риск развития рака желудка при наличии полипов составляет 15-20% при наличии полипа размером 2 и более сантиметров.
3. Язва желудка. Стоит относится с большой настороженностью к длительно существующим и часто обостряющимся язвам желудка.
4. Болезнь Менетрие или гипертрофический гастрит. Вероятность развития рака на фоне данного заболевания составляет 5-10%.
5. Хирургические вмешательства на желудке. Наиболее часто рак желудка возникает через 10-15 лет после вмешательства.
6. Пернициозная анемия.
II. Классификация рака желудка
I. По локализации
- Антральный отдел желудка (60%)
- Малая кривизна (15%)
- Кардиальный отдел (10%)
- Тело (5-10%)
- Большая кривизна (2%)
- Дно желудка (2%)
II. Тип роста
1.Экзофитный
- Полиповидный
- Грибовидный
- Узловой
2.Эндофитный
- Блюдцеобразный
- Язвенно-инфильтративный
- Плоский
- Бляшковидный
- Диффузный
III. TNM классификация
T - характеристика первичной опухоли
- Tx - недостаточно информации для оценки первичной опухоли.
- Tis - carcinoma in situ. Опухоль распространена только в пределах эпителиального слоя желудка.
- T0 - первичная опухоль не определяется.
- T1 - первичная опухоль распространяется до подслизистого слоя.
- T2 - первичная опухоль распространяется до субсерозной оболочки.
- T3 - опухоль прорастает все слои желудка, включая серозную оболочку, но не распространяется на соседние органы и ткани.
- T4 - первичная опухоль распространяется на соседние органы и/или ткани.
N - распространение опухоли на регионарные лимфатические узлы
- Nx - недостаточно информации для оценки регионарных лимфатических узлов.
- N0 - регионарные метастазы отсутствуют
- N1 - имеются метастазы в 1-6 регионарных лимфатических узлах.
- N2 - имеются метастазы в 7-15 регионарных лимфатических узлах.
- N3 - имеются метастазы в 16 и более регионарных лимфатических узлах.
M - отдаленные метастазы рака желудка
- Mx - недостаточно информации для выявления отдаленных метастазов.
- M0 - отдаленные метастазы отсутствуют
- M1 - имеются отдаленные метастазы
G - гистопатологическая дифференцировка
- Gx - степень дифференцировки невозможно определить.
- G1 - высокая степень дифференцировки.
- G2 - средняя степень дифференцировки.
- G3 - низкая степень дифференцировки.
- G4 - недифференцированная опухоль.
III. Клинические проявления рака желудка (симптомы рака желудка)
В самом начале рак желудка может себя никак не проявлять. Эта особенность рака желудка является основной причиной позднего выявления заболевания и неблагоприятного исхода.
Первыми симптомами рака желудка являются так называемые "малые признаки", описанные Савицким А.И:
1. Немотивированные диспептические явления
2. Неопределенный дискомфорт в желудке
3. Прогрессирование анемии
4. Похудание
5. Нарастание физической слабости
6. Депрессия
7. Снижение работоспособности
8. Нарушение сна
9. Тупые боли в области эпигастрия
Выявление вышеописанных жалоб у больного, особенно в совокупности с пожилым возрастом, должно заставить врача задуматься о наличии раковой интоксикации и необходимости проведения тщательного обследования по поводу рака желудка или рака другой локализации. Рак желудка очень редко впервые проявляет себя с таких ярких симптомов, как мелена, кровавая рвота, признаки быстро развивающегося пилоростеноза, перфорация стенки желудка. Очень важно обратить внимание на неспецифические жалобы, чтобы предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания и оказать наиболее адекватную помощь.
Практически у каждого больного наблюдается нарушение аппетита. Очень часто возникает отвращение к мясу, жирной пище. При этом достаточно долгое время может сохраняться аппетит к острой пище. Иногда выявляется полное отвращение к пище. Нарушение аппетита при раке желудка связывают с изменением желудочной секреции. Больные часто не придают должного внимания нарушению аппетита, и проходят месяцы или даже годы прежде чем они обращаются к врачу.
Больные могут отмечать быструю насыщаемость во время еды гораздо меньшим объемом пищи. Это связано с наличием первичной опухоли, которая уменьшает объем желудка. Вместе с быстрой насыщаемостью, больные могут обратить внимание на чувство дискомфорта в эпигастральной области после еды или тупые боли. Со временем, ограничивая себя в употреблении пищи, больные могут избавиться от этих проявлений, что также оттягивает их визит к врачу.
Тошнота и рвота являются частыми спутниками рака желудка. Рвотные массы содержат остатки непереваренной пищи, могут иметь гнилостный запах. Рвота может быть цвета кофейной гущи вследствие примеси крови. При дистальном расположении опухоли рвота чаще всего более продолжительная и мучительная. Длительно продолжающиеся упорные рвоты могу привести к обезвоживанию больного и значительному ухудшению общего состояния. Примесь крови в рвотных массах не всегда является следствием запущенности процесса (распад опухоли), кровь может появляться при изъязвлении опухоли на ранних стадиях рака желудка. Рвота с примесью крови часто становится первым клиническим проявлением рака желудка.
При раке желудка может появляться отрыжка. Больные часто не обращают на нее внимания, до тех пор пока не появляется отрыжка с тухлым запахом.
Слюнотечение и дисфагия могут наблюдаться при раке желудка, хотя эти симптомы больше характерны для рака пищевода.
Боли при раке желудка, как правило, появляются спустя несколько месяцев после диспептического синдрома. Чаще всего боль тупая, усиливающаяся после приема пиши. Больной может ощущать боли распирающего характера. При прорастании опухоли в другие органы, боли могут принимать постоянный характер. Очень интенсивные боли возникают при прорастании опухоли в поджелудочную железу. В некоторых случаях боли могут не возникать, даже при достаточно больших размерах опухоли.
IV. Клинические формы рака желудка
Выделяют три основные клинические формы рака желудка, которые характеризуются различной клинической картиной: 1. Рак выходного отдела желудка (пилороантрального отдела)
Рак желудка данной локализации характеризуется быстрым нарастанием симптомов стеноза. Появляется упорная рвота, расширяется желудок, можно выслушать шум плеска. Вследствие неукротимой рвоты возникает обезвоживание организма, наблюдается гипохлоремическая азотемия, уремия. 2. Рак большой кривизны желудка.
Рак большой кривизны желудка отличает длительное бессимптомное течение. Часто аппетит сохраняется. Вследствие хронической кровопотери возникает анемия. Выявление значимых клинических признаков рака желудка при данной локализации зачастую свидетельствует о запущенности процесса. 3. Рак кардиального отдела желудка.
Для рака кардиального отдела желудка характерно наличие таких симптомов, как дисфагия, слюнотечение, боль за грудиной. Достаточно быстро по сравнению с другими локализациями рака желудка развивается кахексия.
Также выделяют и другие клинические формы рака желудка: 1. Анемическая форма.
На первый план при данной форме рака желудка выходит клиника кровотечение. При этом источником кровотечения является опухоль с кровоточащим сосудом. У больных будет анемия по данным клинического анализа крови. Возможен черный стул (мелена), слабость, бледность кожных покровов, холодный липкий пот. 2. Лихорадочная форма.
При этой форме рака желудка будет наблюдаться высокая гипертермия(температура может повышаться до 40 градусов). 3. Кахектическая форма.
Характеризуется сильным истощением вследствие нарушения обменных процессов. Зачастую, несмотря на истощенный вид больных, они могут иметь хороший аппетит. Чаще всего эта форма рака желудка встречается у людей пожилого возраста. 4. Язвенная форма.
Характеризуется выраженным болевым синдромом, который имеет превалирующее значение с самого начала заболевания. 5. Латентная форма.
Данная форма рака желудка характеризуется отсутствием каких-либо симптомов вплоть до терминальной стадии. 6. Отечная форма.
Вследствие гипопротеинемии возможны отеки лица, конечностей, асцит. 7. Желтушная форма.
Эта форма рака желудка возникает при наличии метастазов, сдавливающих желчные пути. Кроме того, возможен гемолиз крови и токсическое влияние на печень.
V. Диагностика рака желудка
1. Общий осмотр.
При осмотре больного обращает на себя внимание бледность кожных покровов (анемия), истощенность (кахексия), дряблая и сухая кожа или же наличие отеков (гипопротеинемия). Живот при наличии асцита будет иметь шаровидную форму. В положении лежа, живот расплющивается (лягушачий живот). При большом количестве жидкости в животе пупок будет выпячен.
При пальпации в эпигастральной области можно определить образование. В этом случае можно говорить о запущенности процесса, так как размеры опухоли, которую можно прощупать, достаточно велики. Чаще всего рак желудка определяется на стадии, когда размеры еще не очень велики. Это возможно в первую очередь благодаря внедрению таких методов диагностики, как УЗИ и фиброгастродуоденоскпия.
Во время пальпации в правом подреберье можно обнаружить увеличение печени. При этом печень будет выступать из под края реберной дуги от 1 и более см. Печень при раке желудка увеличивается из-за метастазирования в этот орган. Кроме увеличенных размеров, будет определяться бугристый, плотный, безболезненный край печени.
При пальпации левой надключичной области можно обнаружить плотный, безболезненный, бугристый, легко смещаемый лимфоузел. Это так называемый метастаз Вирхова, Вирховская железа или симптом Труазье.
При пальпации через прямую кишку в дугласовом пространстве у женщин и прямокишечно-пузырном углублении у мужчин можно обнаружить плотные, безболезненные узлы (метастаз Шницлера).
В области пупка можно также пропальпировать плотный, безболезненный узел.
При влагалищном исследовании можно определить наличие метастатического поражения яичника (метастаз Крукенберга). 2. Инструментальная диагностика рака желудка а. Эндоскопическое исследование (фиброгастродуоденоскопия)
Благодаря эндоскопическим методам исследования можно визуально выявить опухоль. При этом можно оценить ее размеры, характер роста, наличие кровоточивости, изъязвлений, ригидности слизистой оболочки желудка. Немаловажно и то, что во время фиброгастроскопии можно взять участок опухоли для морфологического исследования (биопсия). Но, к сожалению, информативность однократной биопсии чаще всего не превышает 50% и для установления точного морфологического диагноза необходимо выполнение нескольких биопсий. б. Рентгенологическое исследование.
Этот метод диагностики рака желудка выполняется при заполнении просвета желудка бариевой взвесью, которая обладает рентгеноконтрастными свойствами. На рентгенологических снимках можно увидеть дефект наполнения, утолщение стенки желудка, нарушение эвакуаторной функции желудка, деформацию слизистой желудка. Все эти рентгенологические признаки позволяют заподозрить наличие у больного рака желудка и провести дополнительное обследование для уточнения диагноза. в. Ультразвуковое исследование (УЗИ)
УЗИ брюшной полости позволяет выявить метастазы в печени, что может указывать на наличие рака желудка. Кроме метастазов возможно выявление жидкости в брюшной полости (асцита). Сама опухоль определяется по данным ультразвукового исследования крайне редко - можно увидеть утолщение стенки желудка (симптом "патологической кокарды"). г. Компьютерная томография.
Один из вариантов рентгенологического исследования. Компьютерная томография представляет собой серию снимков-срезов, на которых можно оценить размеры опухоли желудка, прорастание в соседние органы, наличие увеличенных лимфатических узлов, метастазов в печени и легких. С помощью этого метода нельзя определить какие слои стенки желудка затронуты раком, а какие нет. д. Диагностическая лапароскопия
Использование диагностической лапароскопии позволяет правильно оценить распространенность ракового процесса и выбрать оптимальную тактику лечения. Диагностическая лапароскопия позволяет выявить регионарное метастазирование, а также метастазирование в печень. 3. Лабораторная диагностика при раке желудка
Изменения в анализах крови появляются на поздних стадиях рака желудка. Самым частым проявлением рака желудка в лабораторных анализах является анемия. Анемия развивается в основном вследствие кровотечения из тканей опухоли, но кроме того определенное влияние на развитие анемии оказывает нарушение всасывания веществ.
По мере прогрессирования анемии будет увеличиваться и СОЭ.
Возможно развитие лейкимоидной реакции. При этом количество лейкоцитов в крови будет превышать 30000, появятся миелоциты и миелобласты.
Одним из частых проявлений в анализе крове при раке желудка и других формах рака является гипопротеинемия и диспротеинемия.
VI. Лечение рака желудка
1. Оперативное лечение рака желудка
Радикальным методом лечения рака желудка является оперативное лечение. Радикальность операции при раке желудка заключается в удалении пораженного органа, или части его, с удалением также регионарных лимфатических сосудов, лимфатических узлов и окружающей жировой клетчатки.При раке желудка чаще всго выполняют следующие типы операций:
1. Гастрэктомия
2. Субтотальная дистальная резекция желудка
3. Субтотальная проксимальная резекция желудка
Очень важно во время операции кроме удаления или резекции желудка, выполнить адекватную лимфодиссекцию.
Выделяют три возможных объема лимфодиссекции, обозначаемых D1, D2, D3:
D1 - перигастральные лимфатические узлы
D2 - лимфоузлы вдоль чревного ствола, левой желудочной артерии, общей печеночной артерии, селезеночной артерии, в воротах селезенки.
D3 - лимфоузлы вдоль верхней брыжеечной артерии, средней ободочной артерии, парааортальные лимфатические узлы, в гепатодуоденальной связке, ретропанкреатодуоденальные лимфоузлы.
Объем оперативного вмешательства определяется распространенностью ракового процесса, наличием регионарных и отдаленных метастазов.
При раке дистальной трети желудка чаще всего выполняется субтотальная дистальная резекция желудка (удаление 4/5 желудка). При этом выполнение операции в данном объеме возможно только при соблюдение определенных условий:
1. опухоль с экзофитной формой роста
2. раковый процесс не затрагивает серозную оболочку
3. отсутствует переход на угол желудка
4. отсутствие метастазов в забрюшинном пространстве, в области чревного ствола, воротах селезенки.
При не совпадении хотя бы по одному из данных пунктов необходимо выполнять гастрэктомию с лимфодиссекцией в объеме D2.
Субтотальная проксимальная резекция желудка выполняется при расположении опухоли в проксимальной трети желудка. При этом размер опухоли не должен превышать 4 см, раковый процесс не должен затрагивать серозную оболочку, должны отсутствовать метастазы в лимфатических узлах вдоль большой кривизны желудка. Во время резекции следует учитывать характер роста опухоли. При экзофитной форме роста следует отступать не менее 3 см от пальпаторно и визуально неизмененной границы с опухолью. При эндофитном характере роста следует отступать не менее 5 см. 2. Химиотерапия при раке желудка
Химиотерапия используется как дополнение к оперативному лечению. После выполнения оперативного вмешательства назначают курс химиотерапии, который може включать в себя применение 5-фторурацила, цисплатина, карбоплатина и других препаратов.
VII. Прогноз при раке желудка
Пятилетняя выживаемость при раке желудка составляет примерно 30%. Больше года после операции живут около 80% больных.